2、监测患者血压变化。根据结果及时调整用药方案及药物剂量，做到个体化给药.
签名：*** 20**年4月18日
20**年4月20日 入院第四天
病人现头晕较前缓解。查体：P 80次/分，BP 147/81mmHg，节律规整，双下肢无浮肿。神经系统查体未见阳性体征。
辅助检查：心脏彩超提示：左室松弛性下降，EF62%。
20**年4月23日 入院第七天
患者觉胸闷气短，查体Bp 161/101mmHg 双肺未闻及干湿啰音，心率98次/分，律齐。
病房心电图示：窦性心律，大致正常心电图。
用药方案
艾司唑仑片停药
给予酒石酸美托洛尔片23.75mg 临时口服，观察病情变化
用药分析
患者睡眠情况情况改善，停用艾司唑仑片。
患者检查有窦性心律，服用琥珀酸美托洛尔缓释片，在抗心律失常药物治疗指南中指出，患者为窦性心律，应首选β受体阻滞剂，用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发，口服美托洛尔的起始剂量为25mg，可根据治疗反应和心率增减剂量。本次使用琥珀酸美托洛尔缓释片可加大剂量。
药历(高血压)
建立日期：20**年4 月17日 建立人： ***
姓名
***
性别
女
出生日期
1976 年1月1日
住院号
0748211
住院时间 20**年 4 月17日
出院时间 20** 年4 月26 日
籍贯 ***
民族 汉族
工作单位 ****
家庭电话
手机号 1********
联系地址 ***
邮编 1****
夜间平均压138/94mmHg。
用药方案
琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5mg口服
给予氢氯噻嗪片12.5mg 每日一次，口服
用药分析：
患者入院后为高血压3级，现逐渐降压，动态血压提示血压控制欠佳，白天平均心率偏快，加琥珀酸美托洛尔缓释片和氢氯噻嗪片口服观察病情变化，在高血压防治指南中介绍，对于难冶性高血压患者，可以二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂联合基础上加用第四种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。
药品名称
用法用量
用药疗程
阿司匹林肠溶片
0.1g 每日一次 8:00 口服
4月18日-4月26日
奥美沙坦酯片
20mg 每日一次 8:00 口服
mg 每日一次 8:00 口服
4月17日-4月26日
氟伐他汀胶囊
40mg 每日一次20:00 口服
4月17日-4月26日
既往病史：
该患者中年女性，于10年前体检时发现高血压。4年前，患者血压控制欠佳，测血压偏高，在170-180/95-100mmHg间波动，曾于我院门诊就诊后改为酒石酸美托洛尔片25mg/次，日二次口服，联用左旋氨氯地平片2.5mg/次，日一次口服，患者症状有所缓解，未监测血压，自行将降压药改为酒石酸美托洛尔片联用厄贝沙坦片150mg/次，日一次口服。否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史10余年，否认上消化道溃疡及消化道出血病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术及外伤史；否认食物过敏史，有青霉素过敏史。否认吸烟史；否认饮酒史。适龄结婚，配偶体健，所育子女体健。
3、查体：BP 199/120mmHg 颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率81次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
4、辅助检查：心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。
出院诊断：
1.高血压病3级
2.浅表性胃炎
住院期间主要治疗药物：
4月17日-4月26日
0.9%氯化钠注射液 250ml
前列地尔注射液 10mg
每日一次 8:00 静脉滴注
4月17日-4月26日
5%葡萄糖注射液 250ml
天麻素注射液 0.6g
每日一次 8:00 静脉推注
4月17日-4月17日
初始治疗方案分析：
该患者患有高血压病；浅表性胃炎。给予调脂、降压、改善心、脑微循环，改善重要脏器供血等对症治疗；待血压下降后，加拜阿司匹林口服抗栓。
琥珀酸美托洛尔缓释片
47.5mg 每日一次 8:00 口服
4月24日-4月26日
盐酸帕罗西汀片
20mg 每日一次8:00 口服
4月24-4月26日
氢氯噻嗪片
12.5mg 每日一次 8:00 口服
4月24-4月26日
0.9%氯化钠注射液250ml
银杏叶注射液 20ml
每日一次 8:00 静脉滴注
4月18日-4月24日
签名：*** 20**年4月23日
20**年4月24日 入院第八天
现病人头晕缓解，近两日有阵发性胸闷气短，与活动无关，吸氧后缓解。查体：P 68次/分，BP 157/95mmHg节律规整，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。肺功能测定正常。
辅助检查：动态血压：平均血压158/107mmHg
白天平均压162/109mmHg
20**年4月18日 入院第二天
患者血压140/82mmHg,心率81次/分，节律规整。
心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。
用药方案
停用天麻素注射液，改用银杏叶注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注
给予阿司匹林肠溶片0.1g 抗血小板聚集治疗
用药分析
抗血小板治疗，阿司匹林小剂量口服时，具有抑制血小板的聚集以及抗血栓形成的作用。预防冠状动脉硬化，应长期给予患者小剂量阿司匹林抗血小板聚集治疗。高血压患者长期应用阿司匹林应注意：需在血压控制稳定（＜150/90 mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。
。
药物不良反应及处置史：
青霉素过敏
入院诊断及诊断依据：
入院诊断：
1.高血压病3级
2.浅表性胃炎
诊断依据：
1、患者***，女性，37岁，因"间断头晕10年，加重20天"于20**年4月17日入院。
2、既往否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史10余年，有青霉素过敏史。否认吸烟史；否认饮酒史。
4.5%葡萄糖注射液 250ml+天麻素注射液 0.6g活血化瘀，通脉舒络，改善重要脏器供血等对症治疗
5.复方谷氨酰胺颗粒，抑制胃酸分泌，治疗浅表性胃炎。
初始药物治疗监护计划：
1.肾功、肝功。
2.血常规、血钾钠氯、血糖、血压、血脂。
3.心肌酶、肌钙蛋白。
4.心电图，超声心动
5.中药注射剂在输液时注意，患者是否有过敏等任何不适症状，及时给予用药调整。
因患者使用天麻素注射液后有手臂疼痛，改为银杏叶注射液静点，改善微循环及心脑供血
用药监护
1、阿司匹林肠溶片在服药期间应关注患者出血倾向，患者患有浅表性胃炎，建议联合应用PPI或H2受体阻断剂，在服药前30min给予西咪替丁、奥美拉唑、硫糖铝等，以树立胃屏障而保护粘膜，观察是否有牙龈出血，身体瘀斑，消化道出血，黑便等不良反应。并监测凝血指标、血小板计数，出现异常及时调整抗凝、抗血小板治疗方案。
3. 浅表性胃炎病史10余年，否认上消化道溃疡及消化道出血病史。
4.查体：T 36.5℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 199/120mmHg，心率81次/分，节律规整。
5.辅助检查： 心电（20**-4-17本院）示：窦性心律，大致正常心电图。
6.急诊肾功大致正常；急诊血钾钠氯大致正常；急诊血糖正常；急诊机查四凝正常；急诊血常规WBC 3.9×10*9/L，HGB 95g/l，余未见明显异常，明日复查，继续监测；急诊肌钙蛋白正常；急诊心肌酶CKMB 28U/L，明日复查。
2.调脂治疗，患者急诊血脂TC:4.7，TG:1.29给予氟伐他汀胶囊调脂，他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的效果相似，均能有效降低心脑血管事件；小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。
3.给予0.9%氯化钠注射液 250ml+前列地尔注射液 10mg改善心、脑微循环。
用药方案
给予艾司唑仑片 1mg 口服
用药分析
患者睡眠较差，给予艾司唑仑片治疗失眠的对症治疗
用药监护
用药期间不宜饮酒；对其它苯二氮卓药物过敏者，可能对本药过敏；出现呼吸抑制或低血压常提示超量；肝肾功能损害者能延长本药消除半衰期；避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不易骤停。
签名：*** 20**年4月20日
复方谷氨酰胺颗粒
1包 每日三次 8：00 12：00 16：00
4月17日-4月26日
艾司唑仑片
1mg 每日一次 20:00 口服
4月20日-4月23日
琥珀酸美托洛尔缓释片
47.5mg 每日一次 8:00 口服
4月23日-4月26日
盐酸帕罗西汀片
20mg 每日一次8:00 口服
4月24日-4月26日
初始药物治疗方案：
药品名称
用法用量
用药疗程
奥美沙坦酯片
20mg 每日一次 8:00 口服
4月17日-4月26日
硝苯地平控释片
30mg 每日一次 8:00 口服
4月17日-4月26日
氟伐他汀胶囊
40mg 每日一次20:00 口服
4月17日-4月26日
复方谷氨酰胺颗粒
1包 每日三次 8：00 12：00 16：00
6.观察患者是否干咳，外周水肿等药物不良反应。
其它主要治疗药物：
药品名称
用法用量
用药疗程
阿司匹林肠溶片
0.1g 每日一次 8:00 口服
4月18日-4月26日
艾司唑仑片
1mg 每日一次 20:00 口服
4月20日-4月23日
琥珀酸美托洛尔缓释片