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六 、 查对制度
目录 七、 给药制度
八、 护理查房制度 九、 患者健康教育制度 十、 护理会诊制度 十一、 病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故上报制度 十四、患者身份识别制度 十五、防范患者坠床、跌倒的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 十七、 压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度
安全注射。 （3）给药过程中应注意药物渗出血管外的处理，抗感染药物间隔时间、
给药速度、特殊药物的注意事项等。加强微量泵等特殊仪器的用药管理。 （4）熟练掌握各种应精急品课预件案及处理措施，出现问题及时解决。
2、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要 的检查（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规 范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行 复述无误后方可提供医生使用。
目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。
1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆 已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像 资料、术中特殊用药等）均已备妥；
2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序， 由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程 序后，方可开始实施手术、麻醉 。
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4、必要时床两边加床档。 5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。 6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。 7、 保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。 8、夜间保持足够的照明。
目标八：防范与减少患者压疮的发生
1、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身； ②保护骨隆突处和支持身体空隙处; ③正确使用器具。
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2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现 问题及时反馈。
一、护理质量管理制度 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存 在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每
月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记 录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理 部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相 应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量 改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的 参考及护士长管理考核重点。
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2、患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属） 诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、 主动邀请患者参与医疗安全管理，在患者选择治疗方案 时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊及 风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案， 并有书面记录。在以下情况尤其要尊重患者的知情同意 权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、 输血类；有创检查、治疗类（CT检查、深静脉/动脉置 管、气管插管、纤维支气管镜检等）；病情告知类（病 危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用 药类（胺碘酮、化疗药等）、特殊费用类（医保农合自 费项目同意书等），尤其是患者在接受手术（或有创性 操作）前和药物治疗时。
十八项护理核心制 度
甘肃中医药大学附属医院 2016.11.10
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5、 交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作
完一人，再操作另一 人护，防理止出十错。大给安患者全输血
时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与
目标 检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。
6、 输血时一次输一人，必须两名护士或请医生 协助核对无误并签 字，两人到患者床前与患者及 家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严 密观察有无不良反应。
人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因， 按规定处理。
9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不 得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主 管医生或值班医生同意后，方可离开病区。
10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定 的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金
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6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰， 重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全 面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或 实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
五、护理交接班制度 7、、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。
接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者 负责。
3、凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质 量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。并告知其 对诊疗服务质量与安全的重要性。
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护理核心制度
护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映 了护理规章的规律和特点。而护理核心制度是护理规章 制度的核心部分，其中分级护理制度、查对制度、交接 班制度在临床工作中至关重要，是护理规工作安全和质 量的重要保证，也是医护人员工作中必须遵守的工作规 则。
8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检 查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特 殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看： ①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理 记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。
9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备 交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器 等物品应当面交清，并签名。
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止手持锐器物指向他人。
5、认真落实洗手，保证护士手部清洁 卫生，防止由于护士手处理不当而引起 交叉感染。
6、进行各种操作，严格无菌观念，做 好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。
7、加强无菌物品、一次性医疗用品、 手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃 圾的管理、严格按院内感染管理要求， 分别、分类处理，防止流入社会引起危 害。
紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用
后及时补充。 4、工作人员必须熟练掌握各位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。 5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静
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目标六：建立临床试验室“危急值”报告制度 1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出
适合单位的“危急值”报告制度。 2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为
临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类 重症监护病房等部门的急危重症患者。 3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应 包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。 4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制， 尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运 送、交接、处理规定，并认真落实。
未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。 9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作
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4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
四、分级护理制度 （三）Ⅱ级护理
指征： 1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。 护理要求： 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 （四）Ⅲ级护理 指征： 1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求： 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。
（2）依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，专柜存放，专人管理， 严格加锁，核查无误。 （3）高浓度电解质制剂(氯化钾、及0.9%以上氯化钠）等高危药品应单 独存放，并有醒目标识。
2、准确核对用药医嘱 （1）掌握医嘱查对制度并在工作中执行。 （2）在处方给药及用药医嘱转抄和执行过程中，应认真核对。 3、安全配伍 （1）在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。 （2）护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物
2、避免摩擦力和剪切力的作用。 3、避免局部潮湿等不良刺激。 4、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维
持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经 常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食, 以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。 6、合理配置人力资源，保证基础护理的落实。 7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 8、建立压疮上报制度。
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六、查对制度 （一）医嘱查对制度 1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。 2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。 3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补 开医嘱。 （二）服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。 一注意：注意用药后的反应。 2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。 4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口 有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方 可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。 （三）输血查对制度 1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。 3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。 4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。 （四）手术患者查对制度 1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。 3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。 5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写 各项进行核查，无误后方可送检并登记。