医务科管理制度职责医务科工作制度一、制订3—5年医疗业务发展规划，每年底草拟当年总结和本年医疗业务工作计划，经院长批准后组织实施。

二、每月检查病历、处方笺一次，并将结果作好记录。

三、每季度检查医疗规章制度执行情况至少一次。

四、每月十日前作好上月各科的医疗活动月报表汇总登记。

五、每月至少组织全院性业务学习活动一次，并作好记录。

六、本院外出听课、学习、进修人员返单位后，必须进行一次科内或全院性传达，医务科将其讲稿归入个人技术档案。

七、负责实施院内进修、教学、实习、科研计划，组织科室之间的协作，鼓励撰写论文，参加各种学术会议，引进新项目和新技术，提高诊疗水平。

医疗设备管理委员会工作制度一、医疗设备管理委员会是在院长领导下的对医院医疗设备工作起参谋咨询作用的管理组织。

二、委员会由医院领导及有关职能科室、业务科室负责人组成。

组成成员：院长、药械科、财务科、院长办公室、主要业务科室的科室主任。

三、医疗设备管理委员会的成员要以严谨的工作作风，认真负责的态度开展工作。

四、医疗设备管理委员会办事机构设在药械科，每季度活动一次，活动要有记录，有小结。

医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

七、质量检查结果与评优、奖励及职称评聘相结合，并纳入医院管理。

质量监督、检查、评价制度一、质量监督以平时抽查、投诉和月底考核相结合，出现问题及时纠正。

二、检查评价方法：(一)由质管小组根据《质控管理办法》，按《医疗质量控制标准》对各科室进行现场查阅考核，并结合平时投诉记录，逐条进行考核。

（二）规章制度、操作规程、室内质控的考核分：“好、中、差”三个层次。

好：指既按要求做到了，又达到规定标准，记录完善。

中：指各项做了，但未达到标准。

第一次发现，指出改进意见，暂不扣分。

如连续两次考核该项目为“中”扣1分，连续三次考核该项目为“中”则定为“差”扣2分。

差：未按要求做定为“差”，每项扣2分。

（三）质量指标分为达标和未达标两级考核。

（四）分值为百分制，按月科室人平均奖数乘以扣分分值即为扣奖金额。

加强临床医疗管理规定一、凡病人来院诊疗，各主管医生必须严格按医疗规范进行诊断治疗，危重病人、疑难病症应及时报告上级医生和科主任，科室应按规定组织会诊。

二、凡本院职工住院，相关科室应及时报院办。

三、中层以上干部住院，除应及时上报外，轻、重病人、危重病人及较大手术者应由医务科组织会诊讨论。

若需手术，必须报院长审批。

四、本院院级领导住院治疗，必须上报卫生局。

若需手术，须经院务会同意。

五、其他单位及部门以上领导住院，所在科室接诊后，应及时上报院办及院领导。

若需手术，医务科应组织会诊。

六、市、区级领导住院，应及时逐级上报有关领导。

医务科应随时掌握有关情况，组织本院或上级医院医生会诊。

加强医疗安全规定一、加强医疗责任心和职业责任感。

医务人员应从自身做起，不断地提高个人修养和素质，爱岗敬业，礼仪上岗，文明服务，严格以“四心”标准要求自己，具有高度的职业责任感。

二、严格首诊制度。

医务人员必须严格执行《首诊医师负责制》，任何人不得以任何理由、任何借口推诿、敷衍病人，消除医疗纠纷隐患。

三、严格各项规章制度，如：三级医生查房制度、会诊制度、各种请示制度、手术审批制度、术前讨论制度、转院转诊制度、医疗查对制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、消毒隔离制度等。

四、严格医疗文书的书写和审查。

加强医疗文书书写规范化管理，加强病历及时性、完整性、准确性、规范性检查，严格执行处方制度。

五、严格操作规程。

严格手术前、中、后的管理，加强医院感染管理，严格各种临床常用的穿刺术、内窥镜检查术等。

六、强化医患、护患交流。

加强医护、医患、护患交流工作，同情、理解、关爱病人，维护病人合法权益和利益，尊重病人的权利，争取病人及其家属最大的配合和信任。

七、提高服务品质，继续强化礼仪服务。

进一步改善服务态度，提高服务水平、服务质量。

继续全面推行礼仪上岗，微笑服务，要让病人信任的来，满意的去，把自己的工作做得更好。

加强医疗护理质量管理的实施办法一、医疗质量管理的实施办法（一）针对重点环节质量，进行规范管理1.岗位责任制度管理（1）各科医务人员上班时间必须在岗，不得以任何理由脱岗或请进修、实习生带岗；（2）凡值班科室，必须认真完成交接班，并作好交接班记录。

按《病历书写基本规范》第二十三条5款执行；（3）夜间值班医生、护士，必须按规定密切观察全科病人，尤其加强危重病人的观察，口头医嘱必须及时补充记录。

按《病历书写基本规范》第二十九条执行；（4）急诊病人必须急诊完成相关检查，并及时完善急诊记录和医嘱，医技科室应及时完成相关检查，并告之相关科室；（5）科室应按疾病专科收住院病人，杜绝乱收其他科室病人，以保证病人得到最佳治疗，充分保障病人的利益，也预防医疗纠纷的发生；（6）每周星期五下午各临床、医技科室抽1—2小时开展以下工作：①对疑难、危重、新收病人及手术病人（术前、术后）进行讨论；②进行业务学习；③对本周的工作及工作中存在的问题进行总结评价；④对下周的工作进行安排。

各科室应作好记录备查。

2.病历质量管理（1）住院病人入院后，及时完成病历书写，及时完善各项检查，尽快确诊和拟定治疗方案，治疗过程中及时、准确地记录和分析病情变化、医嘱改动等情况；（2）病人入院，必须严格执行三级医师查房，按《病历书写基本规范》第二十三条3款执行。

病历中必须如实反映查房记录，上级医师必须对查房记录进行复核并签字；（3）各科必须作好危重病例、疑难病例、死亡病例讨论记录，按23、27、28条执行；（4）手术病人必须开展术前讨论，并作好记录，手术后要有术后小结，病程记录中必须及时、详细地反映术后病人观察、处理情况，并及时复查相关检查，按23条第10、11、12、13、14、15款执行。

3.各级医生质量管理（1）进修、实习医生：我院接收进修、实习生，生源质量参差不齐，是影响基础医疗质量和环节医疗质量的重要因素。

医院采取岗前规章制度培训、岗前医学基础知识考试、带教查房、专题讲座等方式，提高进修、实习生素质，进修、实习生一律书写大病历，无处方权，不能单独参加科室值班。

医院还将就医疗文书书写、急救、医疗缺陷防范等方面对进修、实习生加强培训，将对进修、实习生进行“三基三严”、技能训练及考试。

（2）住院医师：医院按照《新毕业医师培训计划》制度，对住院医师严格管理。

住院医师除安排自身的生活需要外，应尽可能多地把时间投入到对病人的诊治过程中。

当年新分配来院的医生实行24小时工作制。

四年内新分来我院的住院医师必须每晚夜查房，并作好夜查房记录。

星期六、星期日也必须查房。

一方面有利于对病人病情的连续性观察，充分认识疾病的发生、发展规律；另一方面有利于与病家的联系沟通，建立友好、信任的诊治氛围；更有利于及时抓住学习的机会，更快更好地掌握急救、手术等应急处理方法，尽早培养成可用型人才。

（3）总住院医师：为尽快提高总住院医师业务素质，加强病房医疗管理工作技术力量与急救应急能力，医院采取大内科、大外科总住院医师24小时负责制。

总住院医师按《住院总医师职责》协助科主任工作，并作好总住院医师工作记录。

既提高了青年医师处理急诊、疑难、危重、死亡病例的能力，又保证了大多数夜班、节假日时间（容易发生医疗缺陷）内的应急处理，各病房同时有一、二线班医生值班，共同参加危重病人抢救，满足了院内各科夜间会诊的需要，提高了会诊准确率。

（4）主治医师：医疗查房是医疗质量的一个重要内容，查房质量的高低直接影响医疗的质量。

如果住院医师病史采集不真实，体征检查不准确，主治医师查房时又未更正；如果下级医师对查房意见理解不准确，而上级医师对查房记录又未进行复核，对查房指示是否落实未进行检查督促，那么势必影响病历终末质量。

因此，主治以上医师肩负着对下级医师诊疗水平逐一进行查房指导的责任。

同时医院针对查房程序、内容、技巧等进行进一步规范，有计划地组织他们到上级医院观摩学习，并请上级医院专家到医院带教查房，提升本院查房水平。

（二）加强门（急）诊病历书写管理门（急）诊作为医院医疗窗口，直接反映医院的医疗质量高低。

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

门（急）诊病历的书写按《病历书写基本规范》第11、12、13、14、15条规定执行。

（三）注重医疗投诉分析，严格医疗缺陷管理医院每年两次分析医疗投诉案例，从中吸取经验教训。

对出现医疗缺陷的科室和个人进行严肃处理。

针对投诉或缺陷反映出来的漏洞，及时建章监督。

认真贯彻执行《医疗纠纷、医疗事故防范措施和处理预案》，防微杜渐。

（四）加强医疗监督力度1.医院成立医疗质量督查小组，负责控制、检查全院的医疗质量，并制定相应的整改措施；2.科室成立质控小组，负责科室医疗质量控制及各种医疗指标的完成。

二、护理质量管理的实施办法（一）医嘱执行要求：1.各种给药医嘱严格按谁执行，谁签字的原则，字迹清楚，时间准确。

2.各种血标本采集时间的签字，由谁抽血谁签字，签署当时抽血时间。

3.按临时医嘱执行时间不能过长的原则，对新入院病人的血标本，应及时完成。

如病人不同意分多次抽取标本，应在护理记录上有所记录，必要时请病人或家属签字。

4.医生前一天开出的术前医嘱，应执行后再签字。

（二）临床护理记录单书写规范1.护理计划上的所有内容，必须要在护理记录上有所反映，要求护理措施落实率达到100%。

2.制定的护理计划，要有病人病情动态变化反映，对医生的特殊用药、特殊治疗要有相应的护理措施。

3.严格按要求及时记录，对所有的护理措施，均要有所反映。

4.书写护理记录时，要求对病情描述要准确，措词规范，对病人的不遵医行为要有所反映，字迹清楚，无涂改痕迹。

（三）加强专业知识学习，提高临床护理工作能力。

1.六年期内的年轻护士的培训要求：（1）每季度进行医学基础知识考试。

由护理部订出计划，每季度分系统对上述人员分系统进行医学基础理论培训，并进行考试、考核，达不到要求者，进行相应的处罚。

（2）各科室加强专科知识、专科技能的培训。

护士长对本科六年期内的护士订出每季培训计划，计划交护理部备案，根据培训要求，护理部组织进行考试、考核。