创业孵化基地认定申请表
附件1
XXX创业孵化基地认定申请表
申请单位：（盖章）申请日期：年月日
申请单位基本信息
单位名称
单位地址
所属行业
单位类型
□企业□事业
法定代表人
法人身份证号码法人证书号来自组织机构代码证号税务登记证号
社保登记证号
申请设立创业孵化基地基本信息
创业孵化基地名称
创业孵化基地地址
创业孵化基地类型
□园区型□市场型□楼宇型□门面型□农业型
面积（㎡）
投资总额（万元）
场地产权归属
□自有□租用
投资主体
□政府投资□社会投资□多元投资
房地产证号
土地使用证号
租用合同编码
消防验收证号
经办人姓名
经办人身份证号码
经办人办公电话
经办人移动电话
可供孵化数
共户。
已有经营户
共户。其中：本市户籍经营户共户。