支付令异议申请书
异议人：
被异议人：
请求事项
裁定终止支付令效力，终结督促程序。

事实与理由
异议人与被异议人关于纠纷一案，被异议人于年月日向法院申请出具支付令，法院于年月日向被异议人签发支付令。

现异议人认为该支付令缺乏事实及法律依据，提出异议。

具体理由：
（阐述异议事实及理由）
基于上述事实，异议人与申请人之间（事由），故根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，对人民法院发出的（）字号支付令提出异议，请依法查明案件事实，裁定终止支付令效力，终结督促程序。

此致
人民法院
异议人：
年月日。