盆腔“血水”
如何发现术中损伤之----肠管
• 发现肠粘膜 • 观察有无粪便样物流出 • 术中直肠指诊观察有无直肠壁菲薄、破损或血
染 • 电凝后肠管表面出现白色烧灼伤 损伤发生的原因 • 广泛手术打开直肠窝时 • 深部浸润行子宫内膜异位症 • 术中操作不当
如何发现术中损伤之----血管
• 血管损伤 大量“涌”血 • 原因 撕裂大血管的小分支 误切血管壁 烧灼伤
腹腔镜手术并发症及其处理
腹腔镜手术特有并发症
• 与穿刺有关的并发症 • 与气腹（CO2）有关的并发症
一、与穿刺有关的并发症
• 血管损伤：腹膜后大血管损伤 • 腹壁血管损伤 • 脏器的穿刺伤 • 腹壁切口疝 • 针道转移
血管损伤
美国医师协会
气腹针
36%
Trocar
32%
国内报道 15.4% 53.8%
泌尿系统与妇科手术
输尿管的解剖
• 输尿管为一细长的肌性 管道， 长约20~30cm，分为三 段， 即腹段、盆段、壁内 段。
输尿管解剖 及其与妇科手术
广泛子宫切除术 ------盆段输尿管
应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹
膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损
伤壁内段
腹主动脉旁淋巴结清扫术 ------腹段输尿管
• 穿刺腹膜后大血管 –腹主动脉、腔静脉、髂血管
• 损伤特点 –出血凶猛 –常为致命性损伤
• Bhoyrul等报道629例与第一穿刺有关的并发症 中408例为血管损伤,死亡的32例患者中,26例是 由血管损伤导致的,其中10例死于腹主动脉或 下腔静脉损伤,3例死于髂总动脉损伤。
• 刘彦等报道的上海10年多中心调查研究显示, 在腹腔镜手术的并发症中,与第一穿刺有关的 腹膜后大血管损伤的发生率为0.05%
• 气肿 • 高碳酸血症 • 气体栓塞
气肿发生的部位
气肿
• 皮下气肿发生率为2.7% • 主要原因
–气腹针误入皮下组织（最常见的原因） –套管周围漏气、套管多次进出或部分拔出 –腹内压力过高：
• 理想的腹内压应保持在10mmHg-15mmHg –穿刺孔过大 –手术时间长
预防
• 3B试验： –Blood –Bladder –bowel
高碳酸血症
• 原因 –CO2经腹膜吸收入血 –头低脚高位使得膈肌抬高肺受压 –引起肺顺应性降低，气道压增加 –体内CO2排出减少
• 我院泌尿外科曾发生一例高碳酸血症
腹腔镜下妇科手术常见并发症
• 腔镜下手术医师的“兵器” 超声刀 百科钳 电钩 …… • 腔镜下手术医师的“套路” 电切 电凝
常见输尿管损伤发生的原因
广泛手术打输尿管隧道时 高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时 剖宫产致使粘连，输尿管走形改变 深部浸润型子宫内膜异位症累积输
尿管，正常解剖位置改变
如何发现术中损伤之----膀胱
• 手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 • 尿袋有无充气 • “出血” 所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时 • 看见气囊 • 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处
• 直肠旁间隙 • 直肠阴道间隙
• 直肠旁间隙
–盆腔腹膜之下 –主韧带侧边与宫骶韧带之间
• 直肠阴道间隙 • 直肠阴道间隙的正确分离是保证手术范
围的重要手段
–沿骶韧带内侧直肠旁无血管间隙分离 –打开Douglas窝返折腹膜
301Hospital
损伤的发生
输尿管损伤一 输尿管隧道附近
• 输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤
膀胱与妇科手术
• 膀胱宫颈间隙 • 膀胱旁间隙
膀胱旁间隙
• 构成 –阔韧带前叶 –膀胱腹膜 –盆腔侧壁的壁层腹膜
• 解剖步骤 –切断圆韧带 –横向打开膀胱返折腹膜 –下推膀胱即可暴露此间隙
膀胱宫颈间隙
• 膀胱和宫颈见疏松结缔组织
–打开膀胱返折腹膜 –分离膀胱宫颈间隙 –下推膀胱至阴道壁
直肠与妇科手术
• 处理 –较轻的气肿
• 多无需特殊处理,可自行吸收。
–严重的皮下气肿
• 立即停止充气观察病人呼吸情况
• 明确是否伴有气胸
气体栓塞
• 发生率为0.13‰-5.9‰ • 原因
–CO2通过开放的小静脉或气腹针误入血管造成 • 临床表现
–取决于气体进入静脉的量和速度 –大量CO2栓塞可使病人致死 • 早期诊断、及时处理是麻醉管理的关键
• 膀胱损伤一
• 膀胱损伤二
• 直肠损伤
• 髂外静脉损伤 • 静脉分支撕裂.mpg
如何发现术中损伤之----输尿管-Cordick 523（所有妇科腔镜手术） 0.19%
Park
52（宫颈癌根治术）
3.8%
我院
2000余例（宫颈癌根治术） 1.2%
腹腔镜手术中输尿管损伤情况
修补损伤之----输尿管
• 修补损伤 • 输尿管植入术.mpg
经腹输尿管损伤修补
修补方法 腹腔镜下膀胱损伤的修补
直肠损伤的修补
• 直肠修补-bao.mpg
静脉修补
• 静脉修补2.mpg
损伤发生的特点 • 热损伤性 • 损伤的迟发表现性---术后2周左右 • 处理损伤时间的“尴尬性” 术后炎症反应对修补成功的影响 损伤对患者日常生活的影响
损伤发生的原因
广泛性子宫切除手术 严重的子宫内膜异位症 盆腔严重粘连
常见损伤
• 泌尿系损伤：输尿管、膀胱 • 肠管损伤 • 血管损伤
• 术中发现的原因 手术结束前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端-相邻的两个；是否连续，直至进入膀
胱 尿管是否扩张、增粗 沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现） 沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 “出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血
或渗血）
所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出
• 腹壁血管损伤 • 原因：由于套管针穿刺皮下血管所致
− 活跃性出血：术中发现；小的渗血可于术 后7天左右出现。
–如止血不彻底，术后可能发生穿刺孔周围 皮下血肿、下腹部大面积的淤血
• 腹壁血管损伤 • 预防
–选择切口：行透光试验，避开血管 –术后彻底止血：必要时缝合止血
二、与气腹（CO2）有关的并发症