XXXXX）受伤事故处理协议书

甲方：_____ ，住址：____________________

身份证号：____________ ，联系电话：________________ 乙方:

丙方：住址：

法定代表人：

，住址：

身份证号：_____________________ ，联系电话：______________

甲方于2017年6月12日在乙方承建的__________ 工程施工时造成

腰椎骨折工伤。现甲乙双方就工伤赔偿（含各种经济费用）事宜达成了一致意见，特签订本协议，以资信守。

一、赔偿总额

乙方向甲方赔偿下列费用：向甲方一次性赔付腰椎骨折工伤补助金

（包括但不限于医疗费、伙食补助费、住宿费、交通费、营养费、护理费、康复费及后续治疗相关费用、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、伤残津贴、甲方生活费、甲方被扶养人生活费、甲方亲属就此事件为甲方支出的交通费、住宿费、误工损失等其他可能发生的费用以及后续可能发生的一切费用）合计元（大写：元整）。

二、权利义务关系终结

该款项为甲方腰椎骨折受伤事件的所有赔偿费用，甲方不得以任何

理由要求乙方再行支付其他任何赔偿、补偿等所有费用。双方因甲方腰椎骨折受伤事件产生的一切权利义务关系由此终结。

三、赔偿款项构成

乙方赔偿给甲方的款项中，有__________ 元本应由乙方所投保的保

险公司理赔，但经双方协调一致决定采用由乙方先行垫付、保险公司理赔直接赔付给乙方的方式。

四、赔偿款项的支付

（一）甲方同意并确认，赔偿款支付到以下帐户。

开户名称：

开户银行：

开户帐号：

（二）_______________________________________________ 本协议

签订后3日内，乙方向上述帐户汇入____________________ 元（大写人民币：元整）。

（三）_______________ 剩余元（大写人民币：）支付事宜，在本

协议签订后甲方必须无条件配合乙方提供保险索赔资料、办理公证等，待保险索赔事宜完善后叁月内，由乙方支付给甲方上述帐户。保险公司理赔款项则由乙方收取。

五、乙方垫付的保险赔款的收回及担保

（一）甲方必须配合乙方到公证处办理由乙方领取保险赔偿款的委

托手续。同时，为乙方开具一张甲方银行卡，由乙方执有并领用保险赔款。

（二）甲方承诺不会就交付给乙方的银行卡进行挂失或领取卡内的

赔款。

（三）丙方愿意就甲方的行为承担保证责任。如果甲方将该银行卡挂失或领用卡内的赔偿款项，由丙方保证追回该款项交付给乙方。

六、保险资料及手续

（一）甲方必须提交保险索赔所有医疗资料一式三份（含甲方的身份证、户口簿复印件等）给乙方。

（二）如果保险理赔需要甲方做伤残鉴定等事务，甲方必须无条件配合乙方完善其相关事务。

七、后续事宜办理

由甲方自行办理，出院后所有费用已包含在乙方支付的赔偿款内，由甲方包干使用，乙方不另行支付后期任何费用。

八、其他

本协议一式五份，甲方执一份，乙方执三份，工程业主执一份，具有同等法律效力。本协议经甲乙双方签字盖章后生效。

因本协议履行过程中发生的争议，各方一致同意由乙方住所地人民法院管辖。

甲方：_______________ 乙方（签字摁手印）： _____________________ 丙方（签字摁手印）： _____________

年月日

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