小儿巨大肝脏肿瘤切除手术的麻醉青岛大学医学院附属医院麻醉科266003江岩尹燕伟许慧摘要目的对15例风险极大的小儿巨大肝脏肿瘤切除手术的麻醉进行总结，探讨其最佳麻醉实施与管理方法。
方法回顾性总结了我院近3年收治的小儿巨大肝脏肿瘤患儿15例，男11例，女4例，年龄45d~15y，其中1 y以内5例，1~2y 7例，大于3y 3例。
体重3.8~45kg，平均14.94±12.61kg。
以腹部膨隆为首发症状10例，因食欲减退、精神改变、发育迟缓等就诊时发现者3例，外伤后查体发现者2例。
其中合并贫血13例，肝脏功能异常5例，黄疸3例，术前已行放、化疗治疗2例。
诊断肝母细胞瘤11例，原发性肝癌2例，肝血管瘤1例，肝错构瘤1例。
麻醉方法：鲁米那钠2mg/kg或复方冬眠灵1mg/kg ，东莨菪碱0.01mg/kg 术前30min肌肉注射，镇静不足者入手术室前肌肉注射氯胺酮5~7mg/kg。
麻醉诱导：小于2 y患儿采用γ-羟丁酸钠80~100mg/kg 缓慢静脉注射，保留自主呼吸，面罩吸氧，5~10分钟后行咽喉部充分表麻后行气管内插管；大于2y患儿采用氯胺酮1~2 mg /kg、咪唑安定0.1~0.2 mg /kg、芬太尼1.0~2.0 ug /kg、维库溴铵0.1 mg /kg、或加用丙泊酚2.0~2.5 mg /kg行快诱导气管内插管，术中机械通气。
无明显凝血功能障碍者，插管后侧身行单次骶管阻滞，骶管腔内注入0.8%~1%利多卡因和0. 125%~0. 2 %布比卡因复合液，按1.0~1.2ml/kg给药，或复合连续硬膜外阻滞。
切皮前和术中适量追加芬太尼、丙泊酚、维库溴铵等药物，必要时吸入异氟烷维持麻醉平稳。
术中行桡动脉和右上腔深静脉穿刺置管直接监测动、静脉压指导输血输液，同时监测体温和尿量，必要时行血气、血常规检测。
手术结束时静脉注射新斯的明0.02~0.03mg/kg、阿托品0.02mg/kg拮抗残余肌松药作用，患儿自主呼吸恢复满意后带气管导管送PACU。
待患儿咳嗽、吞咽反射恢复、呼吸空气后SpO2维持95%以上，拔除气管导管，继续观察至各项生命指征稳定后送回病房。
结果全组手术时间最长6.25h，最短2.75，平均3.64±0.91 h。
切除肿瘤最大4800g，肿瘤与患儿体重之比最大为1：5。
肝门阻断时间最长30 min，最短12 min。
麻醉时间最长6.5 h，最短3.25 h；PACU内滞留时间最长4 h，最短30 min；朮中游离肝门及肿瘤切除时均有明显的血压波动，最低血压50/20mmHg；出现不同程度自然低温10例，最低达33.5℃，体温升高1例；苏醒期手术野渗血大于100ml 1例。
全组共输血及血浆：术前930ml，术中3790ml，术后3425ml。
全组无死亡病例及严重麻醉并发症。
结论小儿巨大肝脏肿瘤切除手术的麻醉风险极大，选择合适的麻醉方法、积极充分的术前准备、密切的血流动力学监测和及时适量的容量治疗是麻醉成功的关键。
低温、肝脏功能受损导致苏醒延迟、术野大量渗血致血流动力学不稳定等仍是麻醉恢复期的高危因素，术后进一步监测十分必要，不可忽视。
小儿巨大肝脏肿瘤切除手术的麻醉肝脏巨大肿瘤切除是小儿外科风险极大的手术，手术死亡率高，术后并发症多，麻醉风险大。
近3年我院收治小儿巨大肝脏肿瘤患儿15例，实施根治性肿瘤切除手术和麻醉，取得了较好的效果，现总结如下。
临床资料1.一般资料全组15例，男11例，女4例，年龄45d~15y，其中1 y 以内5例，1~2y 7例，大于3y 3例。
体重3.8~45kg，平均14.94±12.61kg。
以腹部膨隆为首发症状10例，因食欲减退、精神改变、发育迟缓等就诊时发现者3例，外伤后查体发现者2例。
其中合并贫血13例，肝脏功能异常5例，黄疸3例，术前已行放、化疗治疗2例。
诊断肝母细胞瘤11例，原发性肝癌2例，肝血管瘤1例，肝错构瘤1例。
2. 麻醉方法鲁米那钠2mg/kg或复方冬眠灵1mg/kg ，东莨菪碱0.01mg/kg 术前30min肌肉注射，镇静不足者入手术室前肌肉注射氯胺酮5~7mg/kg。
入室后开放静脉,连接监护，一般监测心电、脉搏、呼吸、血氧饱和度和心前区听诊。
麻醉方法：鲁米那钠2mg/kg或复方冬眠灵1mg/kg ，东莨菪碱0.01mg/kg 术前30min肌肉注射，镇静不足者入手术室前肌肉注射氯胺酮5~7mg/kg。
麻醉诱导：小于2 y 患儿采用γ-羟丁酸钠80~100mg/kg 缓慢静脉注射，保留自主呼吸，面罩吸氧，5~10分钟后行咽喉部充分表麻后行气管内插管；大于2y患儿采用氯胺酮1~2 mg /kg、咪唑安定0.1~0.2 mg /kg、芬太尼1.0~2.0 ug /kg、维库溴铵0.1 mg /kg、或加用丙泊酚2.0~2.5 mg /kg行快诱导气管内插管，术中机械通气。
无明显凝血功能障碍者，插管后侧身行单次骶管阻滞，骶管腔内注入0.8%~1%利多卡因和0. 125%~0. 2 %布比卡因复合液，按1.0~1.2ml/kg给药，或复合连续硬膜外阻滞。
切皮前和术中适量追加芬太尼、丙泊酚、维库溴铵等药物，必要时吸入异氟烷维持麻醉平稳。
术中行桡动脉和右上腔深静脉穿刺置管直接监测动、静脉压指导输血输液，同时监测体温和尿量，必要时行血气、血常规检测。
手术结束时静脉注射新斯的明0.02~0.03mg/kg、阿托品0.02mg/kg拮抗残余肌松药作用，患儿自主呼吸恢复满意后带气管导管送PACU。
待咳嗽、吞咽反射恢复、呼吸空气后SpO2维持95%以上，拔除气管导管，继续观察至各项生命指征稳定后送回病房。
3.结果全组手术时间最长6.25h，最短2.75，平均3.64±0.91 h；切除肿瘤最大4800g，肿瘤与患儿体重之比最大为1：5；肝门阻断时间最长30 min，最短12 min；朮中游离肝门及肿瘤切除时均有明显的血压波动，最低血压50/20mmHg。
麻醉时间最长6.5 h，最短3.25 h；PACU内滞留时间最长4 h，最短30 min；出现不同程度自然低温10例，最低达33.5℃；苏醒期手术野渗血大于100ml 1例。
全组共输血及血浆：术前930ml，术中3790ml，术后3425ml。
全组无死亡病例及严重麻醉并发症。
讨论小儿肝脏肿瘤的发病率仅次于神经母细胞瘤和肾母细胞瘤，占第三位，最常见为肝母细胞瘤（占43%）和肝癌（23%）。
肝母细胞瘤（hepatoblastoma）是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，多见于婴幼儿，尤以生后1～2年发病最多见，男女之比为3：2～2：1，肿瘤生长迅速，病情发展快。
肝癌多发生于5岁以后，癌瘤以结节型和巨块型较多，易侵入静脉，致门脉高压，晚期可有腹水。
两病的共同点是常以腹部进行性膨隆为首发症状，或偶然发现上腹部无痛性包块，发展迅速，逐渐出现食欲不振，精神萎靡。
早期手术完整地切除肿瘤是最有效的治疗手段，预后较好。
术后辅以化疗，可能长期存活。
肝脏是人体最大的实质性器官，也是解毒及合成、分解和储藏营养物质的主要器官，其血液丰富，胆管与血管交错，巨大肝脏肿瘤血供丰富，与肝血管、门静脉、下腔静脉关系密切，术中易发生大量失血和严重血流动力学紊乱，对肝脏及其它重要脏器功能造成损害。
小儿相对于成人血容量小，对大量失血耐受力差，麻醉和手术风险极大。
本组15例麻醉成功的关键笔者体会主要有以下几方面：①积极充分的术前准备是麻醉和手术成功的必要条件。
晚期患儿和放疗后患儿往往体质衰弱，常伴有贫血，组织携氧能力低下，对麻醉用药和操作的耐受力差，术前应根据患儿情况做好积极充分的术前准备，纠正贫血和低蛋白血症，以提高患儿对麻醉和手术的耐受力。
术前肌注维生素K 3天，减少术中出血。
术中充分备血，凝血障碍者应备新鲜血。
②选择合适的麻醉方法至关重要。
麻醉的关键是维持呼吸道通畅，充分供氧和及时补充失血，维持血流动力学稳定，可选用全身麻醉或椎管内阻滞复合全麻。
完善的椎管内阻滞，可减轻肝脏操作引起的肝血流改变，减少吸入和静脉麻醉药及肌松药、镇痛药用量，利于患儿术后苏醒。
全麻诱导可根据麻醉医师的经验及现场设备条件而定，经验丰富的麻醉医师在麻醉设备良好的条件下，可以考虑选用快诱导气管内插管法。
但月龄小、体质差，并存肝脏功能不良的患儿，对缺氧的耐受力差，宜采用保留自主呼吸的慢诱导气管内插管法。
诱导前充分吸氧，诱导后迅速气管内插管，尽量争取一次成功，避免缺氧时间过长；机械通气压力适中，特别是肿瘤巨大的患儿，避免压力过大影响回心血量，力保朮中血流动力学稳定。
③密切的血流动力学监测和及时适量的容量治疗是麻醉成功的基本保证。
巨大的肝脏肿瘤切除术失血量大，意外损伤各类血管时出血量更多，大量出血是患儿术中和术后不久死亡的主要原因。
在游离肝门及其它困难操作时，常因肝门和下腔静脉受压，血液回流受阻，回心血量骤减导致血压骤降，甚至引发心跳骤停。
动、静脉直接测压可以及时发现血流动力学变化，及时调整输血、输液速度。
当肝门和下腔静脉受压时，及时提醒手术者暂停手术操作，避免长时间低血压造成重要脏器功能损害。
分离肝门前开始输血，防止发生低血压和低氧血症。
根据动、静脉压监测及术野出血量调整输血速度，输血过慢或过快，输血量不足或过多，都可引起致死性的循环紊乱。
输入大量的库存血时，适量补充钙和碳酸氢钠，以免发生枸橼酸钠毒性反应。
④体温和尿量监测十分必要。
由于肝脏手术暴露范围广、创伤打击大、手术者常常要求开放冷气致手术室室温较低，加之术中输入冷液体或血液量相对较大，极易产生自然低温麻醉。
对于成人或大龄儿一般不会引起严重的后果，适度的低温对患儿重要脏器有保护作用。
但过度低温可引起患儿苏醒延迟、凝血功能障碍、失血量增加、心律失常、甚至心跳骤停。
新生儿由于其脂肪代谢和皮下脂肪结构的特殊性，遭遇低温时会出现硬肿症，而后者本身就可引起严重的，甚至是致命的后果。
因此，小婴儿及新生儿肝脏手术时一定注意保温。
术前预置变温毯，手术室温度维持在30~32℃，吸入气加热湿化在32~34℃，关腹前温水冲洗腹腔，使患儿体温维持在36℃左右。
朮中留置导尿管持续监测尿量，维持尿量大于1ml/h ，必要时应用速尿2~5mg，以防止长时间少尿造成肾功能和心功能损害。
⑤术后监测不可忽视。
患儿自身肝脏功能发育不全、肝脏大部分切除、肝门阻断、朮中低血压等因素均可使肝脏功能进一步受损，加之低温使麻醉苏醒延迟，术后仍有可能意外大量失血，因此，术后应带气管导管送ICU或PACU，待患儿完全苏醒后拔除气管导管，生命体征稳定后方可转入普通病房。