锅炉作业人员是否经过安全教育培训，是否按规定持有有效证 6 件，是否建立了锅炉作业人员管理档案，作业人员是否具有应急
处置能力。
是否建立了锅炉巡回检查制度、设备维修保养制度、交接班制度 7 、水质管理制度、清洁卫生制度、安全保卫制度、事故报告制度
等锅炉安全管理制度。
8 是否制定了符合实际的锅炉及其辅机运行操作规程。
16
是否按规定装有相关保护装置和报警装置，自动保护装置是否灵 敏、可靠。
17 是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理。
锅炉房是否设置在人员密集的场所；锅炉间的外墙或屋顶是否有 18 足够的泄压面积（如玻璃窗、天窗、薄弱墙等）；泄压处是否与
聚集人多的房间和通道相邻。
19 锅炉房设置在地下室时，是否有强制通风措施和安全疏散通道。
是否建立了锅炉及附属设备的运行记录、交接班记录、水处理设
9
备运行及水质化验记录、设备检修保养记录、单位主管领导和锅 炉房管理人员的检查记录、事故记录等；各项记录是否真实有效
。
是否建立了锅炉技术档案［包括锅炉设计、制造、安装（改造、 10 维修）、使用等文件资料，锅炉安全管理记录，锅炉使用登记证
、锅炉检验报告等资料］。
20
锅炉房内的操作地点以及水位表、压力表、温度计、流量计等 处，是否有足够的照明。
21
锅炉房内是否存在漏气、漏水现象。是否有肉眼可见的损坏（含 炉墙）
是否在锅炉房门口显著位置标明“锅炉重地、闲人免进”的警示 22 标志。锅炉房内是否张贴《锅炉使用管理“十必须”》，《锅炉
使用管理“十严禁”》。
23 是否存在使用“土”锅炉或常压锅炉带压运（自查表）
锅炉使用单位
单位地址
法人代表
联系电话
锅炉作业人员情况
作业种类
人数
是否持证
是否在有效期
锅炉安全管理
司炉工
水质化验
锅炉种类 有机热载体锅炉
台数
锅炉检验和登记情况 是否注册登记
是否检验合格 并在有效期
热水锅炉
锅炉检查情况
序号
检查内容
检查情况
1 是否按要求建立了锅炉设备台账和隐患排查治理台账。
24 是否制定锅炉事故应急预案并开展应急演练。
检查人员：
检查单位（章）
日期：
2 法定代表人是否签署了《特种设备安全使用承诺书》。
是否建立以“三落实、两有证、一检验、一预案”为主要内容的 3 特种设备规范化管理工作机制。是否建立了锅炉安全隐患排查整
治工作机制。
4
是否设置了锅炉安全管理机构或配备专职（兼职）的安全管理人 员。
5
是否制定了锅炉安全管理人员、锅炉班组长、司炉工、维修工、 水质化验人员等岗位责任制。
11
锅炉是否按期进行定期检验，定期检验报告中提出的问题是否全 部改到位。
12
锅炉水位计是否有最高、最低安全水位标记，水位是否显示清楚 并能被作业人员正确监视。
13
安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，手动试验是否灵活。 水封管是否被堵塞。
14 压力表、温度表是否有有效的检定证书或标记。
15 仪器仪表显示参数是否与水位计、压力表、温度表数据一致。