• 细菌入侵
– 多为G－(大肠杆菌)和厌氧菌。
• 胃肠道疾病影响
– 如急性肠炎、炎性肠病等可直接蔓延至阑尾，或引起 阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。
病理类型
• 急性单纯性阑尾炎:
– 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附少量纤维渗出。 – 阑尾壁白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。
• 急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:
急性阑尾炎的并发症
• 腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠 间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征 象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和 定位。应及时手术切开引流。 • 内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓 肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁 穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走 行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。 • 门静脉炎:阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉 至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄 疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。
• 血常规:RBC3.6×1012/L，Hb98g/L， WBC19.8×109/L，N80%。尿常规(－) 。 • 入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未 减轻，次日出现腹泻，大便7~8次/日，呈粘 液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳 痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有 触痛及饱满感。 • 1.本病的诊断 • 2.若需手术，拟定术前准备工作
误诊原因
• 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛 往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病 情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一 系列症状。 • 患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因， 起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破 溃后胆汁外溢流入右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性 阑尾炎。
急性阑尾炎病人的护理
增城卫校 韦善宁
解剖与生理
• 手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 • 大小:5-10×0.5-0.7cm。 • 体表投影:McBureny点
阑尾尖端指向
• • • • • • • • a:盲肠右位 b:盲肠前位 c:回肠右位 d:回肠前位 e:回肠下位 f:盲肠内位 g:盲肠下位 h:盲肠外位
回肠前位
回肠后位
盲肠后位
盲肠外侧位
盲肠下位
盆位
解剖与生理
• 动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交 通支。 • 静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑 尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。 • 阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑 尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。 • 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。 • 显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管 道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。
• 辅助检查：
• • • • • • 结肠充气试验(Rovsing试验): 腰大肌试验: 闭孔内肌试验: 皮肤感觉过敏: 直肠指诊:直肠右前方触痛。 腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有 触痛。
结肠充气试验
一手压住左下腹 另手按压近端结肠 结肠积气传至盲肠、 阑尾，引起右下腹 痛为阳性。
腰大肌试验
病案3
• 张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病 史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部 持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加 重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌注庆大霉 素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无 尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。 • 检查:T39.5℃，P100/min ，R20/min ，BP14/10kpa，一 般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点， 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹 平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻 度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音， 脊柱四肢、神经系统无异常 。
– 病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗， 浆膜高度充血，表面覆脓性渗出。阑尾腔内积 脓。 – 腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。
• 急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎:
化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎
急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎
• 阑尾坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可 能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔 后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾 粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。
急性阑尾炎
• • • • 急腹症的首位。 青少年多见 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手术治疗。 麦氏切口和压痛点一直沿用至今。 • 死亡率已降至0.1％左右。
转移性右下腹痛及右下腹固定压 痛。
病因
• 阑尾管腔阻塞
– 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形易于阻塞。 – 淋巴结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、 食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 – 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升， 血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。
病理转归: 炎症消退、 局限化、 炎症扩散
临床表现
•腹痛:
– 开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定， 呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内 脏神经反射性疼痛。 – 数小时(6-8h)后，在腹痛转移并固定右下腹，呈持续 性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引 起的体神经定位疼痛。 – 70％～80％转移性，也有一开始就表现右下腹痛。 – 穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减 轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧…
诊断与鉴别诊断
• 右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎 及胸膜炎常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸 部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显， 右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 • 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可 表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压 痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 • 局限性回肠炎:20-30岁青年人较多见。急性期时， 病变肠管充血、水肿刺激右下腹壁层腹膜，出现腹 痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点， 腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴 有腹泻，大便检查成分异常。
与妇产科疾病鉴别诊断
• 右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下 腹而腹痛。但常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。 病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道 内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿 刺有血等阳性体征。 • 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性 绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块， 并有触痛，B超证实有囊性包块。 • 卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔 内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。 • 急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经 来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧 触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
手术疗法
• 适应症:各类急、慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍 有症状者及非手术治疗无效者。 • 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可适当镇痛， 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者， 需行胃肠减压，静脉输液。 • 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。 急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切 口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔 后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引 流。 • 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及 时拔除，切口按时折线，防治并发症。
急性坏疽性阑尾炎伴弥漫 性腹膜炎、盆腔脓肿
治疗
•治疗选择
– 急性单纯性阑尾炎:非手术→中转手术。 – 化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术。 – 阑尾周围脓肿:非手术3-6个月后仍有症状者， 再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿扩大并可 能破溃时，应急诊引流。
非手术疗法
• 适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑 尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 • 基础:卧床休息、禁食、补液、对症。 • 抗菌:广谱(如氨苄)、抗厌氧菌(如灭滴灵)。 • 中药:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿， 如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜＋芒 硝。 • 针刺:足三里、阑尾穴，强刺激。
急性胆囊炎穿孔误诊急性阑尾 炎
• 患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现 上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来 诊。曾在当地诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱， 未见好转，既往有胆结石5年。 • 体检:T38℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容， 神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹 麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及， 肠鸣音2～3/min。 • 化验:WBC12.4×109/L，N86%，L14%，诊断为急性阑 尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正 常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆 囊底见一0.2cm×0.3cm破口，行胆囊切除术，腹腔内清 洗及引流，术后20d痊愈出院。
身中毒症状，体温多 在37.5-39℃之间。
门静脉性、坏疽性阑 尾炎伴炎:黄疸。
体征
• 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。 平卧时，右髋常呈屈曲位。 • 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾 位置变异而改变，但始终固定。病变早期 腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于 右下腹部。 • 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛 ()和肠鸣音减弱或消失等，是 壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已 化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、 肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹 膜刺激征可不明显。
左侧卧位，右下肢向后过伸→右下腹 痛→说明阑尾在盲肠后位。
闭孔内肌试验
• 仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→ 右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。
皮肤敏感试验
第10～12胸髓神经支配 区，位于右髂嵴最高点、 右耻骨嵴及脐构成的三 角区，称Sherren三角， 它并不因阑尾位置不同 而改变。 阑尾坏疽穿孔，则皮肤 感觉过敏现象消失。