民事调解协议书范本

甲方： _____ _____ _____(犯罪嫌疑人 _____ _____ _____家属)

乙方： _____ _____ _____(被害人本人或被害人 _____

_____ _____家属)

因 _____ _____ _____致伤 _____ _____ _____一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：

一、甲方就 _____ _____ _____致伤 _____ _____ _____，向乙方表示诚挚的道歉;

二、甲方于20xx年x月 _____日前赔偿 _____ _____ _____各项损失 _____ _____ _____元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人 _____ _____ _____提出赔偿;

三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理 _____ _____ _____;

四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。

本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。

甲方： _____ _____ _____ 乙方： _____ _____ _____

20xx年x月 _____日

附：2、收据

今收到 _____ _____ _____家属因 _____ _____ _____致伤_____ _____ _____赔偿的各项损失 _____ _____ _____元(大、小写)。

收款人： _____ _____ _____

20xx年x月 _____日

附：3、谅解书

因 _____ _____ _____致伤 _____ _____ _____， _____ _____ _____家属已向 _____ _____ _____表示诚挚的道歉，并赔偿 _____ _____ _____各项损失 _____ _____ _____元(大、小写)，已得到 _____ _____ _____的谅解，恳请司法机关从轻处理_____ _____ _____。

书写人： _____ _____ _____

20xx年x月 _____日