72小时内:
1. GRACE评分大于109分 2. 症状反复发作且合并1项：
① 肌钙蛋白升高 ② ST-T改变 ③ 糖尿病 ④ 肾功能不全 ⑤ 左心功能减低 ⑥ 既往心肌梗死 ⑦ 既往PCI或CABG病史
修订目前诊断：
• 冠心病 不稳定性心绞痛（高危组） 心功能不全 心功能2级 • GRACE 122分
Hale Waihona Puke 冠脉造影结果再血管化治疗
介入治疗
搭桥治疗
小结
• 不稳定心绞痛是介于稳定性心绞痛及心肌梗死中 间的一种临床状态，他的本质是基于动脉粥样硬 化基础上的心脏血氧供需失衡，所有的治疗都围 绕着调整供需失衡 • 一旦确诊不稳定心绞痛，需要对其进行分层，并 行Grace评分，以确定下一步治疗计划
思考题
1. 血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制 2. 什么是继发性UA?
复习：动脉粥样硬化
正常
脂质 条纹
粥样 斑块
纤维粥 样斑块
复合 斑块
不稳定 心绞痛
稳定型心绞痛
心肌 梗死
稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛
心肌梗死
典型的临床表现
典型的ECG表现
查房
目前诊断：
• 冠心病 不稳定性心绞痛 心功能不全 心功能2级
诊断及鉴别诊断
• 诊断：
明确的高危因素及既往史， 典型的临床症状及相关ECG表现 完备的辅助检查
调整供需
个体化治疗
• 病例特点： 经过强化药物治疗，仍有症状发作， 每次均伴有心衰的发生 • 下一步治疗目的：减少患者症状发作，改善远期 预后 • 下一步治疗计划：对患者的不稳定性心绞痛进行 分层及Grace评分，以期指导下一步治疗计划。
不稳定性心绞痛的危险分层 （Buarnwald）
组别 低危 险组 中危 险组 心绞痛类型 初发、恶化劳力型, 无静息时发作 A：1个月内出现的静息 心绞痛，但48 h内无 发作者（多数由劳力 型心绞痛进展而来） B：梗死后心绞痛 A：48 h内反复发作静息 心绞痛 B：梗死后心绞痛 发作时 ST↓幅度 ≤1 mm 持续 肌钙蛋白 时间 T或I <20 min 正常 <20 min 正常或轻度升高
>1 mm
高危 险组
>1 mm
>20 min
升高
不稳定性心绞痛的危险分层
• • • • • • 1.阻：新出现的左束支或右束支传到阻滞 2.衰：出现新的心衰或EF<40% 3.休克:出现休克等血液动力学变化 4.疼：疼痛持续不缓解 5.变：心电图出现持续的ST压低等改变 6.梗死：既往存在心肌梗死
抗血小板：阿司匹林 稳定斑块：他汀类药物
• 心绞痛（供需失衡）
硝酸酯类药物（增加供给） 倍他乐克及钙离子拮抗剂（减少需求）
降压，降糖，祛除吸烟等高危因素
治疗方案
• 阿司匹林 100mg QD 口服 • 氯吡格雷 75mg QD口服 • 阿托伐他汀 20mg QD口服
稳定斑块
• 倍他乐克47.5mg QD口服 • 欣康 20mg BID口服
心内科教学查房
不稳定型心绞痛
CCU 郭鹏 辽阳市中心医院医院
不稳定型心绞痛
目的:
掌握不稳定型心绞痛的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治 疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。
教学重点:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室） 病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房） 应掌握的重要体征：（病房） 辅助检查：ECG,心损标志物（病房） 诊断与鉴别诊断：（示教室） 治疗：（示教室）
危险分层- GRACE评分
目的：评估院内死亡风险 1. 年龄 2. 心率 3. 收缩压 4. 血肌酐 5. Killip分级 6. 入院时心脏骤停 7. 心肌坏死标志物升高 8. ST段偏移
根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证
急诊或早期:
1. 顽固性心绞痛 2. 心衰 3. 威胁生命的心律失常 4. 血流动力学不稳定 5. 肌钙蛋白升高 6. ST-T动态改变 7. GRACE评分＞140分
• 鉴别诊断
血管相关疾病（主动脉夹层 肺梗死等） 胸壁相关疾病（胸膜炎，带状疱疹： 会呼吸的痛） 其他（相关急腹症等）
鉴别诊断：
1.肺梗死
鉴别诊断：
1.主动脉夹层
不稳定性心绞痛的治疗
冠状动脉狭窄 供氧量 血液供氧能力 需氧量 心率 心肌收缩力 室壁张力
供需失衡
不稳定心绞痛的药物治疗
• 不稳定性（斑块性质）