麻醉知情同意书
科室门诊号住院号
姓名性别年龄病室床号
诊断拟实施手术
手术时间
麻醉手术期间病人的各种治疗、呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医生承担。

在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者和亲属说明。

1.病人对麻醉药物过敏或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚
至生命危险。

2.麻醉中发生输血输液反应、胃内容物返流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧窒息、神
经反射性休克和心律失常等致重要脏器功能损伤及功能损害，危及生命。

3.气管插管可引起牙齿脱落，唇、舌、声带和气管损伤及功能损害。

4.全麻苏醒延迟。

5.阻滞麻醉可能发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管
内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。

6.各种麻醉操作可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。

7.麻醉诱发、加重已有疾病和并发症，导致脏器功能衰竭。

8.其他意外及并发症，如惊厥、恶性高热等。

9.根据需要进行中心静脉穿刺时，可能有血肿、出血、血气胸、感染等并发症。

10.根据病人要求及病情需要实施术后镇痛。

11.医保（公费医疗）记账受限的患者，某些药品需自费或部分自费。

麻醉师签名
上述情况已明知，同意麻醉。

患者本人签名：
或代理人签名：与患者关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外。

不是患者本人签名者必需现签授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。