核电站防人因失误（一）
1、人因失误的来源
1954年6月，前苏联在莫斯科近郊的粤布宁斯克建成了世界上第一座向电网送电的核电站，核能从此一改其摧毁世界的面目，开始为人类所用。
然而任何事物都具有两面性，核能在可以产生巨大能量的同时，伴随着的是巨大的威胁。
如何和平安全高效率的使用核能，同时避免出现核安全事故成为核电站运营的首要问题。
早期的核电站运营中，人们对于设备的本身故障非常重视，而对于电站的控制者-人的重视程度明显不够，这如同一枚带有隐患的种子植入土壤，随时等待破土的机会。
这颗危险的种子在漠视的肥沃土壤中很快萌芽，1979年美国三里岛核事故后人们开始认识到人员的连续性操作失误可能引发的可怕后果。
1986年苏联切尔诺贝利核电站的一声巨响震惊了世人，此事故引发的种种讨论在30年后的今天也不绝于耳。
核事故给人们造成的心理阴影，使得核电站如同高悬空中的达摩克利斯之剑，令和平利用核能事业在世界范围内遭受重创。
这两起事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核电站运行安全的重要性。
人，一方面，由于其内在固有的弱点，具有难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根到底还要由人来控制操作，由人来设计、制造及维护。
所有的组织、管理都由人来决策。
因而，人在电站运营中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。
特别是从安全性来看，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一。
1986年后人们开始研究人的作用，以及如何避免出现类似事故。
国际原子能机构（IAEA ）国际安全咨询组于《切尔诺贝利事故后评审会议总结报告》中首次引出“安全文化”一词。
除了所谓“上帝的旨意”这
种不可抗力以外，核电厂发
生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。
然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，这一点对安全有着积极作用。
正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。
如何提高人的可靠性已成为保证安全
生产的主要因素，成为核电生产中亟需解决的重要问题。
2、人因失误的定义
对于人因失误，不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义。
Reason 从心理学的角度，将人因失误定义为：人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动，但没有达到预期的结果，而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。
Swain 给出的工程中人因失误的定义为：任何超过一定接受标准（系统正常工作所规定的接受标准或容许范围）的人的行为或动作。
Lorenzo 则认为如果作用于系统的人的任何行为（包含没有执行或疏于执行的行为）超出了系统的容许度，那么就是人误。
而我国学者张力将人因失误定义为：在没有超越人-机系统设计功能的条件下，人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败，它包
电站为何要建在地震带
上呢？抗震等级够吗？
括个体的、群体的和组织的失误。
但是不管定义如何，人因失误具有以下6个特点：○1潜在性；○2被动性；○3重复性；○4可修复性；○5固有可变性；○6不可逆转性。
3、人因失误的类型
根据人行为的原理,群体动力理论创始人—德国心理学家勒温(KurtLewin)把人的行为看成是个体特征和环境特征的函数:
B=f(P・E)
式中,B—人的行为；
P—个体特征；
E—环境特征。
由上式可知,人因失误主要表现在：人感知环境信息方面的失误；信息刺激人脑,人脑处理信息并作出决策的失误；行为输出时的失误等方面。
经过大量人因事件的分析过后，可将人因失误类型分为三种：
1）技能型失误（Skill-Based Error）：“产生于日常环境中的日常工作”。
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中，通常是无意识的行为—疏忽或是过失而引起，或者是资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误。
2）规则型失
误（Rule-Based
Error）：当我们根
据“如果….那
么….”做决策时
造成的失误。
通常
包括两种类型：○1
当我们有意识地
做一项决定，对既
定规则（来自于培
训或经验）不恰当
的运用或者由于
忽视造成失误；○2
不恰当地运用（根
据培训、程序、工
作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果。
规则型失误的三大类有：不恰当的程序（“程序”本身的问题）；程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）；不遵守程序（“遵守”问题）。
3）知识型失误（Knowledge-Based Error）：通常是由于我们无章可循（如第一次从事某项工作，猜测，判断是非）而引起。
其特点有：有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考；由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析；我们必须运用基本原理和综合理解。
4、诱发人因失误的因素
通过对现场大量人因事件的分析不难发现诱发核电站人因事件的主要原因包括以下几部分：
1)操作人员的原因：操作人员个体诱发核电站人因事件的原因又可以分为心理因素和生理因素两部分。
诱发人因事件的心理因素可以分为习惯心理、紧张心理、厌倦心理、求快心理、自负心理、侥幸心理和逆反及悲观心理7种。
生理因
素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟练、推理判断能力低下、知识不足等。
2)组织管理原因：现场静态、被动管理，监管力度不够。
由于工作组织上的不恰当或人员配置不当，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应的程序约束接口关系。
3)信息沟通方面的原因：由于传递信息不及时、不准确、不全面以及有些间隔通讯无法到达，而造成信息阻塞、偏离等。
4)教育培训上的原因：安全教育不足、现场训练（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）不足、基础知识教育不足、专业知识和技能教育不足、应急规程不完备、缺乏应付事故的训练。
5)规程上的原因：规程对事物描述繁琐、子程序过多以及遗漏某些内容都可能导致作业人员犯错误。
6)作业上的原因：作业时间的制约、工作环境的压力（噪音、照明、温度等）、超负荷的工作量，都是导致人因失误的原因。
7)设计上的原因：操作器/显示器的位置关系、机器界面的友好程度，信息的有效性、易读性、反馈信息的有效性。
5、人因失误的十大陷阱
#1 时间压力
失误诱因表现
➢时间过紧
➢缺乏耐心－似是而非
➢一心二用
➢改变原计划
➢受同事压力工作加快
➢避免使人感到不舒适的环境
⏹焦虑
⏹心事重重
⏹没食欲
⏹心脏搏动快
⏹犯细小的技能型失误
#2 环境干扰
失误诱因表现
➢持续受到干扰或影响
➢同时做两件以上的事情
➢噪声过大
➢高声交谈
⏹理不清头绪
⏹感觉“失控”
⏹犯小错误
⏹精力不够集中
#3 任务繁重
失误诱因表现
➢持续的高强度工作
➢漠视他人
➢任务分配不均
➢工作编排缺乏可行性
⏹挫折感
⏹精疲力竭
⏹生理疲劳
⏹情绪化
#4 工作压力过重
失误诱因表现
➢时间压力
➢干扰过多
➢任务繁重
➢监督不力
➢聘期不确定
⏹漠然
⏹情绪化
⏹长期旷工
⏹经常抱怨
⏹工作之后精疲力竭
⏹经常犯病
⏹忘记细枝末节
⏹失去动力
#5 面临新情况
失误诱因表现
➢新工作
➢距此前已有6个月以上
➢未有工作人员的经验
➢与从未合作过的人共事
⏹不熟悉细节
⏹不了解时下的“规章”
⏹不知道从何处获取信
息
⏹没有认识到问题
#6 休假后第一工作日
失误诱因表现
➢不吻合个人工作节奏
➢周末
➢长假
⏹忘记细节
⏹感到沉闷
⏹反应迟缓
⏹记忆力下降
#7 醒来、餐后半小时
失误诱因表现
➢醒来、餐后半小时
➢节食
➢睡眠
⏹忘记细节
⏹感到沉闷
⏹反应迟缓
⏹记忆力下降
#8 指令含糊或有误
失误诱因表现
➢不使用程序
➢无视程序失误
➢依赖未经证实的文件
⏹与经验不一致
⏹与其他文件不一致
⏹与现行标准和导则不一
致
#9 过于自信
失误诱因表现
➢目光短浅
➢带偏见的决定
➢自满（大脑状态）
➢面临新情况
➢二手经验
➢短期行为
➢时间压力
⏹想当然
⏹不花时间验证
⏹不按规矩办事
⏹好出风头
⏹自作聪明
#10 沟通不准确
失误诱因表现
➢环境差（噪音/干扰）
➢不澄清接收的信息
➢信息渠道选择错误
➢口头、书面沟通能力欠缺
⏹因沟通有误导致不必要
的工作
⏹误导他人
⏹使用信息不一致或有缺
失
⏹误读、误解、误译信息。