2017-10-20患者T:36.5P:88 R:21sPO2:99% BP:85/58
2017-10-21患者T:36.5P:86 R:220sPO2:99% BP:85/50
2017-10-24患者T:36.6 P: 100R:20sPO2: 100 BP:128/63
2017-10-20
2.体液不足：与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关。
护理目标：体温正常
，患者创面得到及时处理，表现为创面愈合，未发生感染。
护理措施：1.定时测量生命体征，及时发现体温变化。2.协助医生予创面换药，观察创面分泌物的颜色﹑气味。3.严格执行无菌操作，严防交叉感染的发生。4.加强基础护理，及时发现有无感染的发生。5.遵医嘱合理使用抗生素治疗。6.注意观察末梢血液循环情况，如肢端动脉搏动、颜色及温度。7.营养支持，增强抗感染能力，多食高蛋白、高能量、高维生素、清淡易消化饮食，少量多餐。
患者病史汇报：
患者李志红于10-20日8：20分入我院，患者因“全身多处火烧伤”急诊平车入院，创面局部水泡形成，部分破溃，基底红白相间，予换药、抗炎补液等对症治疗，予心电监护，氧气吸入，创面疼痛予安抚。予保留导尿畅，引出黄色尿液。血压低，汇报医师，予平衡液快速滴注。血压低，汇报医师，予平衡液快速滴注。协助医师予右锁骨深静脉置管，置入20cm。
护理目标：患者情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象。
护理措施：1.加强心理护理，消除病人的顾虑、积极合作，鼓励病人面对现实，树立战胜疾病的信心，减轻心理压力、放松精神，促进康复。
患者情绪稳定，能积极配合治疗及护理。
2017-10-27
10.知识缺乏：缺乏烧伤相关知识及受教育程度低有关。
2017-10-28
12.排尿模式的改变：与流置导尿管有关。
护理目标：患者住院期间留置尿管在位通畅。
护理措施：1.保持导尿管在位畅，妥善固定导尿管，防止扭曲滑脱。2.更换尿袋每周一次，执行无菌操作。3.鼓励多饮水，每日至少1500ml。
2017-10-22导尿管在位通畅，引流出黄色尿液。
2017-10-25导尿管在位通畅，引流出黄色尿液。
2017-10-28导尿管在位通畅，引流出黄色尿液。
护理目标：患者烧伤创面逐渐愈合。
护理措施：1.加强创面，促进愈合，置于悬浮床上治疗。2.保持床单元平整清洁，定时翻身。
2017-10-20
患者积极配合医护治疗
2017-10-22
患者创面敷料渗液、渗血污染，予清创换药，更换床单元
2017-10-21
6.自我形象的紊乱：与大面积烧伤，皮肤破损有关。
护理目标：患者能正确面对自身形象的改变。
2017-10-21患者生命体征平稳，P104次/分，R20次/分，sPO298%24h尿量2850ml。
2017-10-22患者生命体征平稳，P104次/分，R20次/分，sPO298%24h尿量3945ml。
2017-10-20
3.疼痛：与大面积烧伤创面水肿各种穿刺，关节脱位有关。
护理目标：患者疼痛感减轻。
护理措施：1.尊重关心患者，接受患者的悲伤与焦虑，确定患者对自身改变的了解程度及这些改变对其生活方式的影响，使患者在表达感受的同时获得情感上的支持。2.提高患者的适应能力，对举止怪异/有自杀倾向的患者加紧观察，防止意外。
2017-10-21患者能正确面对自身形象的改
2017-10-22
7.悲伤：与烧伤后毁容、致残及躯体活动障碍有关。
护理措施：1.保持病室的安静整洁
2.指导患者能够说出疼痛的部位，帮助患者转移注意力，如看电视动作过大﹑过粗,以免加重疼痛
4.各项穿刺操作前向患者做好解释，取得患者配合
患者疼痛评分3分。
2017-10-20
4.有感染的危险：与皮肤完整性受损有关。
护理目标：患者生命体征平稳，平稳度过休克期。
护理措施：1.维持有效循环血量，遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
2.观察液体复苏效果指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。
3.做好深静脉置管的护理，定时观察穿刺皮肤，保持输液通畅。
2017-10-20患者生命体征平稳，P96次/分，R21次/分，sPO299%。24h总出量2250ml，均为尿量。
护理计划
姓名：李志红性别：女科别：烧伤床号：27住院号：17087720
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
2017-10-20
1.有窒息的危险：与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。
护理目标：患者呼吸道通畅，呼吸平稳。
护理措施：1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，鼓励病人深呼吸、咳嗽咳痰，定时翻身拍背。2.给予3L/min氧气吸入。
护理目标：患者及家属能够了解掌握烧伤疾病相关知识。
护理措施：1.告知患者及家属有关烧伤后的知识，包括用药指导、饮食指导、生活指导等2.向患者及家属解释各项操作目的，减轻焦虑心理3.让患者知道配合医护治疗的重要性。
2017-10-27患者家属能够配合医护治疗并且掌握用药、饮食相关知识
2017-10-27患者家属能自行说出用药，和饮食相关知识
2017-10-27
11.潜在并发症：肺部感染、下肢深静脉血栓的形成。
护理目标：患者没有并发症的发生。
护理措施：1.每日予口腔护理，保持口腔清洁，无异味2.协助患者翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染3.鼓励患者每日进行踝泵运动，促进血液循环，防止下肢静脉血栓的形成。
2017-10-27患者无并发症的发生
2017-10-20患者测体温36.5℃，P88次/分，创面敷料无异味，干洁，口腔清洁，无异味
2017-10-21查白细胞24.46×109/L，予对症治疗
2017-10-22测体温36.7℃，P118次/分，复测白细胞12.03×109/L
2017-10-20
5.皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。