临床用血管理实施方案一、目的为保证临床用血需要和安全，保障用血者身体健康，科学、规范、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定本方案。

二、机构职责(一)、医院成立临床用血管理委员会，负责本机构临床用血管理工作。

委员会组成：主任：王革平副主任：寇蒲英委员：王宏星陈焕薛军卫郝苗王岩王秋荣赵永东金路张小红张小玲张艳李俊田婷婷韩妍妍马彩莹孙颖委员会职责：1、贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血的规章制度并监督实施。

2、评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。

3、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。

4、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。

5、指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。

6、承担医疗机构交办的有关临床输血的其他任务。

医务科、血库共同负责临床合理用血的日常管理工作，每季度组织委员会会议，对存在问题进行分析提出解决方案。

（二）、血库职责：负责人：薛军卫1、建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；2、负责血液预订、入库、储存、发放工作；3、负责制定临床用血计划，根据血站供血的预警信息协调临床用血。

4、负责血液学输血相关传染病检测、5、参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。

6、参与临床用血不良事件的调查。

7、负责全院输血技术指导、监督管理、疗效、质量评估。

监督输血日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。

负责对科室人员进行输血知识及相关法规的培训。

8、承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

三、临床用血报批、申请、登记制度1、临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。

2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。

逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血除外）送交血库备血。

3 、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同型异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。

4 、亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到咸阳市中心血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5 、临床输血注意:同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师申请签发备血；申请备血量在800毫升到1600毫升的由中级任职资格以上医师提出申请，上级医师或科主任审核签发备血；申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治以上医师申请，科主任签发，血库会诊后报医务科审批后方可备血（急诊用血除外），急诊输血后按以上要求补办手续。

6、经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库（护工、实习生不得送检）工作人员手中，双方进行逐项核对。

核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。

登记信息必须齐全。

7 、血库根据批准、合格的输血申请进行血型复检，再指定人员到咸阳市中心血站取血。

所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。

8、认真做好取回血液的入科查对，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。

9、严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单与输血登记表。

10、血库须及时通知需用血科室。

经治医师或护士尽快到血库取血。

取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。

11 、严格按《临床输血技术规范》输血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。

输血申请单贴入病历存档。

四、输血前检查和核对制度1、我院患者首次输血前必须作如下检验：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。

再次输血必须作血型、HGB、HCT、PLT。

检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。

2 、血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。

再根据复检结果作交叉配血试验。

3 、经治医师必须认真逐项填写《输血申请单》、《输血治疗同意书》，并进行核对。

4 、经治医师/护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。

5 、负责采样的经治医师/护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交血库，双方逐项核对无误。

血库才能接收。

6 、血库工作人员到咸阳市中心血站取血必须逐项核对血液制品包装、性状、血站名称及许可证号、献血者姓名（条形码）、血型、血液品种、采血日期及时间、包装编号（或条形码）、储存条件。

若不符合国家规定标准和要求的拒领。

7、血库工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。

8 、用血科室取血与血库发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型，血液制品符合第6条要求，交叉配血试验确认无误方能发出血液。

9 、经治医师与护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。

10 、经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，执行输血。

11、输血中出现异常情况时须立即进行处理并做以下核对检查：11.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

11.2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

11.3 核对保存于血库冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血试验等。

12 、输血完毕后，经治医师/护士核对输血记录单并贴入病历，将输血反应回报单返回血库归档。

血袋交血库至少保存24小时。

五、控制输血不良反应与输血感染方案1、血库、临床科室工作人员必须严格执行卫生部颁发的《医院感染管理规范》及我院制定的《医院感染管理规定》。

2 、血库应根据《临床输血技术规范》制定《输血工作管理制度》并严格执行。

3 、血库严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。

4 、凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出：4.1 标签破损，血液沾污；4.2 血袋有破损、漏；4.3 血液中有明显凝块；4.4 血浆量乳糜状或暗灰色；4.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；4.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；4.7 红细胞层呈紫红色；4.8 过期或其他须查证的情况。

5. 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：5.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；5.2 立即通知经治或值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：6.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；6.2 核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色。

6.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、必要时外送检测患者血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；6.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液外送做细菌学检验；6.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；6.7必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

6.8血库必须尽快向临床回报检查结果，临床尽快确定诊断，采取正确的治疗措施。

六、输血质量监测、考核和信息反馈制度（输血质控小组：薛军卫、张小红、金路、赵永东、王秋荣）1、临床医师须严格掌握输血适应症，提高输血治疗效果质量。

2、经治医师必须认真履行输血申请、患者同意、报批、登记等法规手续，严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。

3、血库执行以下控制程序：3.1 环境、设施、设备符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、灭菌监测与记录。

3.2 试验器材合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准。

3.3 根据《全国临床检验操作规程》建立作业指导书。

3.4 严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。

3.5 按照作业指导书进行输血前检查。

3.6 根据血型鉴定结果，派专人到咸阳市中心血站领取血液。

认真核对血液制品（根据第四.6条）合格，保温、避振荡运回医院。

3.7核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。

复核试验结果，有疑问时复检或作进一步检验，确认献血与受血相配，逐项填写交叉配血报告单。

保存检样，作好记录。

3.8 临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染，按照本文第四.8、四.9、四.10、四.11、四.12、五.4、五.6条严格执行。

3.9 临床科室与血库必须积极配合，做好从输血申请到完成输血全过程及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据《医院感染监测报告制度》）的质量监测和信息反馈。

3.10 临床科主任与血库主任负责输血质量监督与持续改进。

3.11 医院质量管理科根据质量记录进行考核。

4. 输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理。

4.1 经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知血库。

4.2 主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。

4.3 血库工作人员报告科主任并核对患者血样检验各项质量记录，查找原因。

4.4 血库主任组织复检、诊断试验，作好记录。

报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。

并报告医务科。

4.5 临床与血库主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。

并报告质量管理科。

4.6 医院输血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理意见，报院长批准执行。

4.7 输血导致感染疾病按《医院控制感染管理规定》处理、上报。

临床输血流程临床科室输血前谈话，签《输血治疗同意书》→输血前化验（血型、谷丙转氨酶、传染病三项、乙肝六项）→医师填写《临床输血申请单》和《配血记录单》→护士查对受血者信息，将血样和两份申请单送血库，交接双查对→血库检验师级工作人员填写《血站取血申请单》加盖医院公章，向血站预约血源、收费、取血、与血站查对→血库收验血源及取血发票，作交叉配血试验（双配双签），作好有关登记及血样保留，通知临床科室取血→取血护士与血库再次查对有关信息，准确无误后共同签名，发血，同时护士带回两份申请单留存科室患者病历中→输血前由两名医护人员核对有关信息，查血袋，准确无误后，双签字(手术室由麻醉师与巡回护士签字) 方可输血→输血时以上人员持病历于床头再次查对后输血（在配血单上签字，注明时间，精确到分钟）→护士观察输血过程并填写记录单→完毕后医护人员对有输血反应的填写输血反应回报单，交血库保存，将输血记录单（交叉配血报告单）粘贴在病历中，血袋送回血库并签字确认。