内部编号：AN-QP-HT989

版本/ 修改状态：01 / 00

The Contract / Document That Can Be Held By All Parties Of Natural Person, Legal Person And Organization Of Equal Subject Acts On Their Establishment, Change And Termination Of Civil Rights And Obligations, And

Defines The Corresponding Rights And Obligations Of All Parties Participating In The Contract.

甲方：__________________

乙方：__________________

时间：__________________

麻醉合同通用范本

麻醉合同通用范本

使用指引：本协议文件可用于平等主体的自然人、法人、组织之间设立的各方可以执以为凭的契约/文书，作用于他们设立、变更、终止民事权利义务关系，同时明确参与合同的各方对应的权利和义务。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。

病历号码：_____

病人_____，性别_____，____年____月____日生，因患_____需实施_____手术，经贵院

____医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

一、施行麻醉及麻醉监视的方式。

_____

二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书)。

____

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要

的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_____医院(诊所)

立同意书人：_____

签章：_____

身份证号码：_____

地址：_____

电话：_____

与病人的关系：_____

____年____月_____日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。麻醉合同样本

麻醉说明书

一、由于您的病情，手术是必要的治疗。正因为手术，您必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：

1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的

病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。

4.对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验)。

5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经

伤害。

7.其他偶发的病变。

可在此位置输入公司或组织名字

You Can Enter The Name Of The Organization Here