第二节
肾移植
概述： 肾移植是治疗终末期肾脏疾病最 主要的手段。其临床开展例数及效 果均居首位。适用于经其他治疗无 效、以透析治疗维持生命的终末期 肾脏疾病病人。
肾移植

适应证: 慢性肾功能衰竭 原发病:●肾小球肾炎
●糖尿病性肾病 ●高血压肾病 ●间质性肾炎 ●梗阻性肾病 ●肾盂肾炎 ●免疫性疾病 ●遗传性肾病
移植前准备

3）预存抗体的检测
淋巴细胞毒交叉配合试验： 结果<10%(-)，如果淋巴细胞毒交叉配合试验 >10%(+) ，即受者血清中会有HLA-I类抗体被认为 是肾移植禁忌。试验阳性提示移植后有超急性排 斥反或血管排斥反应的风险。
移植前准备
3）预存抗体的检测 群体反应性抗体（PRA）检测：
通过测量体内PRA水平，可以了解病人体内各种 抗体的状况。预测术后发生排斥反应的概率。. 结果＜10%（－），阴性者术后没有或极少有超急 性排斥或加速性排斥反应的发生。
肾移植多尿期补液顺序表
1 2 3 平衡盐液 10%GS BES 500ml 500ml 500ml
4
5 6 7 8
5%GNS
平衡盐液 5%GS 10%GSCa BES 5%SB
500ml
500ml 500ml 10ml 500ml 500ml
9
10 11
平衡盐液
10%GS BES
500ml
500ml 500ml
排斥反应（rejection）
移植物抗宿主反应（graft versus host reaction，GVHR):是移植物中的 特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致，可 导致移植失败 。多见于骨髓和小肠移植。
排斥反应和抗排斥治疗
2 抗排斥反应治疗 急性排斥反应经治疗可得到逆转；超 排和慢性排斥反应尚无有效的治疗方法； 加速血管排斥反应也可治疗。
移植的定义



移植物Graft：被移植的细胞、组织 或器官称为移植物。 供体或供者Donor：提供( 献出)移植 物的个体称为供体。 受体或受者Recipient：接受移植物 的个体称为受体。
移植的分类
移植
移植数量
单一移植 联合移植 多器官移植 自体植移 同质移植 同种异体移植 异种移植
遗传学
移植前准备
4）混合淋巴液培养：
将受者与供者的淋巴细胞混合在一起培养， 观察其转化率，若转化率＞20%～30%，提示供、 受者的淋巴细胞抗原不同，不宜进行移植手术。 此法虽可靠但所需时间（5～6日）久，临床实 际应用价值不大。
移植前准备
（2）非免疫学要求： 供者要求
移植器官的功能正常，无全身感染、血液 病、结核病、恶性肿瘤和人类免疫缺陷病毒 （HIV）感染等疾病。年龄＜50岁为佳，活体 移植以同卵孪间最佳，其次依次是异卵孪生、 同胞兄弟姐妹、父母子女、血缘相关的亲属及 无血缘者之间。
排斥反应和抗排斥治疗

排斥反应（rejection）
是受者对移植器官抗原的特异性免疫应答 反应。根据其发生的时间、免疫机制和组织 形态学的不同，分为超急性排斥反应、急性 排斥反应、慢性排斥反应和移植物抗宿主反 应。
பைடு நூலகம்斥反应（rejection）
超急性排斥反应（hyperacute,HAR） 发生时间：移植器官恢复血流后数分钟 至移植后24小时内。 预后：目前无有效的治疗方法，但多数 可以预防。一旦发生超急性排斥反应，再次 移植是惟一的治疗措施。
免疫抑制治疗
1.基本原则


基础治疗 是指应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生； 挽救治疗 即当排斥反应发生时，加大免疫抑制剂的应用 剂量或调整免疫抑制剂的应用方案，以逆转排斥反应。 理想的免疫抑制治疗应既能保证移植物不被排斥，又尽可 能使其毒副作用及对受者免疫系统的影响减至最小程度。 采用个体化治疗方案，其基本原则是联合用药，以增加药 物的协同作用，减少单一药物的剂量，从而达到减轻其毒 副作用的目的。
1954年，美国医生瑟夫· 梅里为 一对孪生兄弟实施了肾移植手术
罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。
第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫·穆瑞、 约翰·梅瑞尔和哈特维尔·哈里森医师，前排为接受手术的孪
移植的定义
通过手术方法将某一个体的 活体器官移植到另一个体的体 内，继续发挥其原有功能，称 为器官移植
肾移植

肾移植手术多采用髂 窝内移植，首选右侧， 将供肾动脉与髂内动 脉吻合，供肾静脉与 髂外静脉吻合，供肾 输尿管可与膀胱作粘 膜下遂道吻合。
护理评估
1.术前评估 （1）健康史及相关因素 1）肾病情况 2）其它器官功能状况 3）既往史：手术史、药物过敏史及 其它疾病病史。
护理评估
1.术前评估 （2）身体状况 1）全身情况 2）局部：肾区有无疼痛、压痛、叩 击痛以及疼痛的性质、范围、程度。 3）辅助检查：实验室检查、影像学 检查、特殊检查、咽试子细菌培养及 尿培养。
第十章
器官移植病人的护理
弋矶山医院外科临床护理教研室 陈哗哗
临床移植简史





1900年开展输血技术最早细胞移植 1905年第一例角膜移植。 1954年Murray活体肾移植，标志器官移 植进入临床阶段。 1963年肝移植和肺移植、1968年小肠移 植 70年代末至80年，随着新免疫抑制剂环 孢素A的问世，使移植物成活率和器官 移植的临床疗效大为提高。
器官保存
目的
是保持移植器官的最大活力，因为安全有效 的器官保存是移植成功的先决条件。 1）热缺血 2）冷缺血 器官保存应遵循低温、预防细胞肿胀和避免 生化损伤的原则。 3）保存液 是保存器官功能的又一重要因素。
器官保存

UW液 理论上可保存胰腺、肾长达72小时， 保存肝30小时或更长。临床上多数外科 医生将供体器官保存时限定为：心脏、 肝脏、胰腺和肾分别为5、12、20和24小 时以内。目前还有新开发的其它保存液 也有较好的器官保存效果。
常用免疫抑制剂
（1）增殖抑制剂： 硫唑漂呤 霉酚酸酯 环磷酰胺 （2）糖皮质激素：是预防和治疗排斥反应 的一线药物，常与其他免疫抑制剂联合 应用。常用药品有强的松、强的松龙、 甲强龙、氢化可的松等。
常用免疫抑制剂
（3）钙调神经抑制剂：环孢素A（CsA）、 他克莫司（FK506）：又普乐可复 （4）抗淋巴细胞制剂： 抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、 莫罗莫那-CD3（OKT3）
原位移植 异位移植 原位旁移植
移植方法
移植物活力
活体移植 结构移植
移植的分类（1）
按供受者的遗传学关系分类 自体移植 同质移植（同基因、同卵双生移植） 同种异体移植 异体移植
移植的分类（2）
按移植物植入的部位分 原位移植 异位移植或辅助移植 原位旁移植
移植的分类（3）
按移植物的活力分类


1.减轻焦虑和恐惧 2.合理饮食或提供营养支持 3.维持体液和内环境平衡
如何维持体液和内环境平衡？


1）监测生命体征：每小时测量并记录脉搏、 血压及中心静脉压，平稳后根据病人病情逐 渐延长间隔时间；要求术后血压高于术前， 以保证移植肾的有效血流灌注。 2）保持出入量平衡：详细记录出入量，尤 其应严密监测每小时尿量，并根据尿量及时 调整输液速度和补液量，以保持出入水量平 衡。

1.术前评估
(3）心理和社会支持状况 1）心理状态：分为三类 －迫切型 －迟疑型 －恐惧型 2）认知程度 3）社会支持系统
2.术后评估
（1）术中情况：血管吻合、出血、补液、输血 及尿量情况，病肾是否切除，肾植入部位等 （2）生命体征：是否平稳 （3）移植肾功能：尿量、尿素氮、肌酐值变 化及移植肾区局部情况。 （4）心理和认知情况：移植后病人对移植肾 的认同程度；病人及家属对肾移植后治疗、康 复、保健知识的了解和掌握情况。
保持出入量平衡
补液原则：输液量——量出为入 输液速度—根据每小时尿量调整 电解质——参照《肾移植术后利尿期补液顺序表》 补液量计算：每小时的输液量=每小时的排尿量+ 引流量+30ml 当尿量为小于500ml／h时输液量为出量的全量， 当尿量为500～1000ml／h时，输液量为出量80%； 当尿量为超过1000ml／h时，输液量为出量的70%。
保持出入量平衡
监测尿量：
尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要 指标，多数病人术后24小时内，少数72小时出现多 尿，尿量达1000ml／h，称多尿期。多尿的原因： ①术前水钠潴留，血尿素值增高 ②术中甘露醇和利尿药物应用 ③供肾低温保存损害影响肾小管重吸收
保持出入量平衡


多尿期排尿特点： 术后第一天平均每小时尿量800-1200ml。正 常情况每小时尿量>300ml，异常情况每小时尿 量<100ml。 多尿对机体内环境的影响： 尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多， 如处理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严 重脱水等并发症，甚至危及患者生命。

活体移植。 结构移植或支架移植。 （1）单一或单独移植 （2）联合移植 （3）多器官移植 在联合移植或多器官移植中，若2个或多个器官 只有1个总的血管蒂，整块切除后植入时只需吻合其主 要的动静脉主干，称器官簇移植。
按移植器官的数量分类：
器官移植前准备
移植免疫
人和高等动物具有识别移植到体内的同种异体组 织的能力，并使之遭到破坏、摧毁、脱落，导致排 斥。其本质是受体对供体特异性的免疫反应。是受
移植前准备
2）人类白细胞抗原（HLA）配型：
HLA是位于第6号染色体短臂上的一组连锁 基因群，按照国际标准的六抗原相配原则进行 配型. 包括MHC-I 类分子抗原HLA-A、B、C MHC-II 类分子抗原HLA-DR、DP、DQ 临床主要检测HLA-A、B、DR等3个位点。配 型相容程度越好，移植器官存活率越高，但与 移植肝的存活率无密切相关。