鼻咽癌
鼻咽癌的流行病学
• 地域性：西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及 大洋洲发病率低；中国发病呈南高北低趋势，广 东省居全国之首，男性31/10万，女性15.45/10万， 北方低于3～5/10万。
• 家族性：中山医大资料显示有癌家族史和鼻咽癌 家族史明显高于对照组。
• 人群分布：男女 之比为2.5~4:1,年龄分布3～86岁， 其中30～60岁多见。
舌肌萎缩、舌肌瘫、说话、咀嚼吞咽功能障碍。 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、
（6）腮腺后隙综合征：软腭下垂、舌肌萎缩、伸舌偏斜、斜方肌和胸锁乳
突肌萎缩、Horner征。Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
诊断
1、病史、症状和体征 2、鼻咽镜检查 3、血清学检查（EB病毒） 4、影象学检查（ CT, MRI） 5、鼻咽活检——确诊的方法
诊断
颈内静脉外缘
鼻咽层面
CTV 前界：鼻中隔后1/3 后界：枕骨前缘 外界：翼突外侧板外缘，
颈内静脉外缘
第一颈椎层面
CTV 前界：翼突内外板的前
缘 后界：颈椎前缘 外界：翼内肌1/2，茎突
内缘
C1 C2 椎间盘层面
CTV 前界：悬雍垂前缘 后界：椎体前缘 外界：茎突内缘，翼内肌
内缘
淋巴引流区
II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）
• 鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后1/3、后组筛窦、 蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼腭 窝、颅底、斜坡、岩尖
• 颈淋巴结：上颈部无淋巴结转移仅照射上 颈部，上颈部有淋巴结转移则要照射全颈
靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移
*注释：中线淋巴结认为是同侧淋巴结。 **锁骨上区或窝部位与鼻咽癌的分期有关，Ho描述了这个三角区域的定义，包括三点： （1）胸骨锁骨连接处的上缘（2）锁骨外侧端（肩峰端）的上缘（3）颈肩连接处。要指出 的是这包括了脚侧的IV区和V区部分。伴有锁骨上窝的淋巴结（包括部分或全部）都被认为是N3b。
鼻咽癌根治性治疗
I、II期鼻咽癌
方案一：单纯放疗 根治性放疗
方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR） 根治性放疗 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价
方案三：放疗+手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能 消退）
根治性放疗 残存淋巴结手术切除
鼻咽癌根治性治疗
III、IV期鼻咽癌
方案一：同期放、化疗 5-Fu+PDD化疗3周期 根治性放疗在化疗第1天开始
肿瘤分期
0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 II期 T1N1M0，T2N0-1M0 III期 T1-2N2M0，T3N2M0 IVa期 T4N0-2M0 IVb期 任何TN3M0 IVc期 任何T任何N M1
鼻咽癌的治疗
• 放疗：为主要治疗手段
• 常规外照射 • 计划性外照射野+腔内治疗 • 立体定向放疗 • 3D-CRT/IMRT
方案二：诱导化疗+放疗 （青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化疗2周期 根治性放疗在化疗第27天开始
方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR） 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价
方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）
Taxol+PDD化疗2-3周期后评价
鼻咽癌放射治疗
• 主要治疗手段 •首 选 • 常用治疗技术：
淋巴引流区
II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）
IIA IIB
C2下缘层面
颈部CTV（蓝色） 前界：翼内肌后缘 后界：胸锁乳突肌后缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
腮腺内缘 内界：椎旁肌肉的外缘，
颈内动脉内缘
舌骨上缘
颈部CTV（蓝色） 前界：颌下腺后缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
• CTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx • PTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx
调强放射治疗的剂量
• 颈淋巴结 • N+ • GTV66 66Gy/30Fx 2.2Gy/Fx • PTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/30Fx 2.2Gy/Fx • CTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx • PTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx
• 放疗+化疗：
• 诱导化疗 • 辅助化疗 • 同步放化疗
• 手术治疗：
• 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 • 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗
– 单个残存：局部淋巴结切除术
– 多个残存：功能性颈清扫
治疗原则
T1，N0，M0 鼻咽部的根治性放疗（无化疗）+颈部的预防性放疗 T1，N1-3;T2-4，任何N 同步放化疗后序贯辅助化疗或者不序贯辅助化疗（2B类） 诱导化疗+同步放化疗（3类） 经以上治疗后，颈部肿瘤有残留行颈清扫，颈部肿瘤完全缓解 则密切观察。 任何T，任何N，M1 以铂类为基础的联合化疗+原发灶和颈部根治性放疗或放化 疗 同步化放疗
颈阔肌 内界：椎旁肌肉的外缘，
颈内动脉内缘
甲状软骨上缘
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外
缘，胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
颈阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，
颈总动脉内缘
环甲膜层面
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外缘，
胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，
靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
靶区勾画 CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、
翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、 部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者
*注释：咽旁间隙侵犯是指肿瘤向后外侧方向浸润。
肿瘤N、M分期
区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单侧颈淋巴结转移，最大直径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位， 和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大直径≤6 cm * N2 双侧颈淋巴结转移，最大直径≤6 cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位* N3 淋巴结*最大径＞6 cm和/或锁骨上窝转移 N3a 淋巴结最大径＞6 cm N3b 锁骨上窝转移**
至颈椎前缘患侧颈静脉孔 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，
蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。
* 如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm
靶区勾画 CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、
翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、 部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者
血清学检查：凡属下列情况之一者，可认为 鼻咽癌的高危对象： a.EB病毒抗体VCA-IgA≥1:80： b.EA-IgA. VCA-IgA和DNase三项指标中任 何两项为阳性者； c.上述三项指标中，任何一项持续升高者。
• 检查：肿物好发于 鼻咽顶、鼻咽后壁 或咽隐窝，呈菜花 状、结节状或溃疡 状。
调强放射治疗的剂量
• 下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域 • CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • N0 • 无GTV, 只针对上颈进行预防性照射 • CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx • PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx
颈阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，
颈总动脉内缘
环状软骨下缘
颈部CTV（蓝色） 前界：胸骨舌骨肌后外缘，
胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，颈
阔肌 内界：肩胛提肌的外缘，颈
总动脉内缘
调强放射治疗的剂量
• 原发灶
• GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，
•
T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/Fx
• CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临床灶以及
肿瘤可能侵犯的范围
• PTV：计划靶区（planning target volume）包括：照射中患 者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误 差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织 范围，CTV + 0.5cm
鼻咽癌的病因学
EB病毒感染 环境与饮食
镍含量高 咸鱼 化学致癌因素 遗传因素（10%的家族史） 癌基因与抑癌基因
鼻咽癌的解剖位置
鼻咽癌的解剖位置
鼻咽癌的解剖
• 前界为后鼻孔 • 上界为蝶骨体 • 后界为斜坡第一、二颈椎 • 下界为软腭 • 侧壁及后壁由咽筋膜组成，咽筋膜两侧沿岩骨
尖下表面向外扩展达颈动脉内侧。 • 鼻咽顶壁向下倾斜并与后壁相连。
（2）海绵窦：位于蝶窦两旁。 自上而下有颈内动脉，脑神经： Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、
Ⅵ。 癌肿侵犯上述部位时出现相应神经症状
鼻咽的淋巴引流
• 十分丰富，黏膜下有较致密的淋巴管网。 • 咽后壁淋巴结－→咽内外侧淋巴结－→颈深上淋巴结 • 咽部淋巴结－→颈深上淋巴结 • 颈淋巴结转移的常见部位：
（1）颈深上淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈深中淋巴结、 颈深下淋巴结
鉴别诊断
• 鼻咽部：
鼻咽腺样体增生 鼻咽结核 鼻咽坏死性肉芽肿 鼻咽血管纤维瘤 鼻咽脊索瘤 恶性淋巴瘤
• 颈淋巴结：
颈淋巴结结核 颈淋巴结炎 恶性淋巴瘤
• 颅内鞍区肿瘤：垂体瘤、颅咽管瘤
肿瘤T分期
美国癌症联合委员会（AJCC） 鼻咽癌TNM分期系统（2010年第七版）