准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，有效治疗的经 典指南，是医师成长的必备途径； 3.是健康保健档案； 4.可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
四、病历功能的扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
7.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次 抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功， 最后一次为抢救失败。
特别提醒：凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作 名称栏目及其编码。
何谓操作：指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也 称非手术操作或病区操作。
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
⑴简明扼要：1－3个症状， 20个字以内。 如：发热、咳嗽、胸痛2天。
⑵有多个症状时按时间先后顺序记录。 如： 发热4天，皮疹1天。
⑶须用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果 代替症状。 如：胃溃疡病穿孔2天。
九、病历书写的基本内容
⑷能反应疾病起病方式。 如：心前区压榨性疼痛1小时——急性 （时、分）
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。有症状不能用体征。
⑥患者有明显症状，不可“要求化疗入院”
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。
1、漏签名，如手术和麻醉同意书等 。 2、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱
更改不作原因说（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛” （腹痛），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸）， “吐酸水”（反酸）“睡不着觉”（失眠）等， “皮肤发黄”（皮肤黄染），“脑积水”“胸水”检 查（脑积液，胸腔积液检查）， “打针”（注射）， “开刀（手术）等 。
现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴
细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39ºC，四肢
和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。
体格检查：T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自
九、病历书写的基本内容
（一）主诉
1、定义：患者感受最主要症状或体征+时间 2、内容： ⑴感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 ⑵功能障碍：吞咽困难、瘫痪 ⑶身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 ⑷其他：消瘦、食欲不振
九、病历书写的基本内容
3、要求：一个好的主诉可以反映疾病本质，
由主诉可大体上知道疾病的诊断。
征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。 本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相 当长的缓解期，近1周再出现症状。因此，主诉可书写 为：确诊白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年 多以来，症状持续不断，没有无症状期，亦不可书写为 发现白血病1年，而应该以症状为主诉。
⑦.以次要症状为主诉
对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病 历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔 以及法律的约束。
医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社 会价值，从法律的高度来看待，将其作为证据 来对待。
三、病历的原始作用
1.为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2.是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作
七、病历书写的基本要求
4.应着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其 它检查结果；
⑴所有未愈伤病及诊疗经过，不论病史久暂，均应列入现 病史中；
⑵已愈或已久不复发者列入过去史； ⑶在诊断中，应将当前存在，尚未痊愈的伤病名称逐一列
举。
七、病历书写的基本要求
5. 外院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理； 由他科转入者应写转入记录；由本科不同病区或病室 转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
中华人民共和国侵权责任法
第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔偿责任。
评析
主诉中如果有2个或2个以上的时 限，应从最长时限写起，最后为最短 时限，而不是以症状的轻重区别先后。 例如：一患者间歇性上腹隐痛5年， 近4天呕吐咖啡色液体，腹痛在前， 呕吐咖啡色液体在后，先后不可倒置。 本例主诉心前区剧痛5小时，伴胸闷、 气促4天，“伴”字颇令人费解，完 全不符合逻辑，因为前者仅5小时， 伴随症状何以有4天？本例主诉应为： 胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。
6.入院不足24小时出院（含死亡者）不能随意取消住院 号，可不写入院记录，但应详细写24小时入出院（死 亡）记录：未办入院的在门诊或急诊病历上书写记录。
7. 资质：实习、试用期、执助——执业医师签名 进修——认定后可独立书写 表格病历≠实习生
首次病程记录——经治医师或值班医师。 入院记录、日常病程记录——实习、试用期、执
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程录
病程记录 知情告知谈话记录
病例特点 体格检查 辅查资料 拟诊讨论 诊断依据 初步诊断 病例分型 诊疗计划
上级医师查房记录 辅助检查资料
病情变化治疗记录 查房记录
病情讨论记录 手术记录 会诊记录
出院、死亡记录
入院告知谈话记录 术前知情同意
术中术后谈话记录 有创操作谈话 特殊检查谈话 麻醉同意书 输血同意书 病危通知
上腹反复发作痛10年——慢性
九、病历书写的基本内容
4、特殊情况
⑴病情不连续性：发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周 ⑵诊断用语: 肺癌术后1个月，按计划行第三次化疗入院
⑶检查、检验发现异常但确无症状。
可用： 体检发现右上肺肿块3天。 1周前体检发现血压高。
九、病历书写的基本内容
5、错误举例
① 活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致
② 畏寒、发热已3天 文字不精炼：改为“畏寒、发热3天”合适
③ 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征
④ 全身抽搐发作3次 主诉无时限，改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述
⑤主诉用体征
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，
为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降...... 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
⑧主诉无时限
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状 缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术， 术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
评析
主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。必要
时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐 2天”，次数可以在现病史中描述。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，主诉应为：反复 抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水 住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
六、病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、 规范
七、病历书写的基本要求
1. 上级医护人员有审查修改下级医护人员书写的病历
的责任 —义务、主动、及时 ；
2. 内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及 主观臆断；
3. 对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性症 状和体征亦应列入。对与本病有关的疾病，应注明 症状及诊疗经过。并应尽可能明确其发生日期（或 年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻；
2.年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。 不得写“成”、“孩”、“老”等。
3.疾病名称应写全称。 4.过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过
敏史者用蓝黑墨水笔写“未发现”。 5 .血型未检者写“未检”。
八、病历首页填写要求
6.抢救：指对生命体征不平稳病人的救治。每一次 抢救都要有特别记录和病理记录（包括抢救起始 时间和抢救经过）。
主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹
风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。
临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后， 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而主诉可以不是患者首先诉说的症状。 本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20 天。关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。
助医生书写应有经治医师签名。
8. 修改：错字——双划线，注明修改时间并签名 。
上级修改：红笔、签名及日期。 实习生：3处，重抄 。 进修、住院医师：5处，重抄。
八、病历首页填写要求
1.有项必填，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或 注明具体原因（如：身份证“未发”）。凡栏目中有 “□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有 可填写内容的，填写“-”。
五、病历常见书写错误
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、化验单及检查报告单不按时间顺序或呈叠凡状粘贴。 6、眉栏空白或填写不全，如住院号、病室、床位。 7、上级医师修改病历和签名不用红笔。 8、年龄记录不一致。 9、入院方式描述错误：如“车送”，不论什么车一般都无