示例 For example
例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查 报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。



例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱 因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
病历书写基本规范及病历 书写中常见的错误缺陷
黄冈市中心医院
病案科 王博
背景

关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。

卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书


2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁

简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
表述准确 用词恰当
规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文 缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合《国际疾 病分类》

字迹工整 签名清晰

签全名便于他人阅读
审阅严格 修改规范

电子病历修改
法律意识 尊重权利

各种知情同意书
病历书写种类 格式与内容



白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋 巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。 2、术区备皮：左腋下与前胸。 3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。 4、头孢霉素试敏阴性。 5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。
病历书写的基本规则 Ground Rules
内容真实 书写及时
病历书写应当客观、真实、准确、完 整、重点突出、层次分明 按各种文件完成时间的要求 及时记录如大病例、抢救记录 各项记录注明年、月、日 2012-3-12,15:08

格式规范 项目完整

各种表格栏按项填写 度量单位采用国家法定计量单位 检查报告分门别类整理
病历书写规范化要求

是国家卫生管理部门对各级医院、各级
义务人员的基本要求，是保护和提高医疗
质量的重要措施，也是广大义务人员执法
行医的具体体现，对完成临床医疗教学、
科研、疾病预防等工作具有重要意义。
病历的属性

记述？
科研？ 教学？ 其他？



病历的功能在扩展



刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据
评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有 体征者才可以体征为主诉。例如：单纯子宫肌瘤，无任何症状， 可“体检发现子宫肿物而入院”。本病应以“尿频、月经量增加” 为主诉。



现病史：病史中的主体，从起病到就诊的 全过程。 起病情况、主要症状的特点、病情发展与 演变、伴随症状、重要阴性体征、诊疗经 过、一般情况等。
相关法律法规


第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生 行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接 责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资 料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； （五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的； （六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的； （七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的； （八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的； （九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的； （十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。


是手术记录原则由术者书写，特殊情况由 一助书写，术者签名 二助及其以后的人员是不能书写的，即使 书写了也视为不存在。


2007年5月25日 手术记录
XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX


术前诊断：左肺下叶肺癌 术中诊断：左肺下叶肺癌 手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。

《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录—2009 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》—卫医政发（2011）84号。 《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号 湖北省卫计委于2016年9月29日将施行重新修订了的《湖北省 医疗机构病历书写规范（2016年版）》—鄂卫生计生通（2016）108
相关法律法规




《医疗事故处理条例》 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的 要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资 料。 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应 当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故 争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关 医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构 提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
病历书写意义
现代法律意义
现代医疗意义
传统意义
传统意义



医疗资料的收集和保存 医疗信息的传递和共享 医学思维的训练与养成 医疗、教学、科研和管理
现代法律意义
财务管 理文书
隐私信 息
法律意义
病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾 财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）

现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现 尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常 量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多 发肌瘤。未予治疗。患者自觉头晕乏力，无恶 心呕吐，无发热，无腹痛腹胀，分泌物量色未 见明显异常，现为求进一步诊治来我院就诊， 门诊以“子宫多发肌瘤”收入院。病程中，患 者饮食睡眠尚可，排便正常，体重未见明显减 轻。
病历排序：出院病历
1.住院病案首页 2.(入）住院证 3.入院记录（住院志） 4.病程记录（首程+日常） 5.疑难危重病历讨论记录 6.阶段小结 7.医患沟通记录、自动出院 或转院同意书 8.术前讨论记录或小结 9.授权委托书 10.手术知情同意书 11..麻醉知情同意书 12..麻醉术前访视记录 13.手术风险评估单 14.手术安全核查表 15.手术清点记录 16.麻醉记录 17.麻醉复苏记录 18.手术患者交接记录表 19.手术记录 20.麻醉术后访视记录 21.出院记录（24小时出入院记录、死亡记 录） 22.死亡病例讨论记录 23.输血治疗知情同意书 24.治疗方案同意书（ICU入室知情同意书） 25.特殊检查（特殊治疗）同意书 26.会诊记录 27.病危（重）通知书 28.病理资料 29.输血配血记录单、血糖表、 常规检查报告单 30.医学影像检查资料 31.体温单 32.医嘱单 33.病重（病危）患者护理记录 34.入院须知、首次护理评估单
抢救、会诊、交接班、转科记录
围手术期记录
首次病程记录 First course record
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时 内完成。
入院不到24H转科，首程由转出科室完成，入院记录可由 入科医师来完成。（我院要求均由转出科室完成）


病历特点：
转变认识
是医师必须掌握的临床基本功 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据
病历概念
medical record


是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和。 包括门急诊病历和住院病历。 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成的临床医疗 工作的全面记录。
日常病程记录
重要辅助检查必须在病程记录中体现
5.诊当天，侵入性 操作当日和次日1 次/日； 7.出院当天1次/日。
主任医师查房记录
1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/2天日常病程记录，具体到分钟； 2.病重，至少1次/3天日常病程记录； 3.病情稳定，至少1次/周；
体格检查 Physical examination
体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器 官、颈部、胸部、肺脏、心脏、肛门及 生殖器、四肢脊柱、神经系统等
入院时间错误
陈述者与签名不符
病程记录 Course records
三级医师查房制度
病程记录
首次病程 日常病程 病例讨论
主诉： 现病史摘要： 体格检查： 辅助检查结果：