一、问卷填写人的基本情况
1、您的性别（） A、男B、女
2、您的年龄（） A、20-30岁 B、31－40岁C、40岁以上
3、您的教龄（） A、1-2年 B、3-5年 C、6-10年 D、10年以上
4、您当前的职称是（） A、中级 B、高级 C、特级 D、其它
5、您任教科目是：
二、问卷内容
1、您经常接触信息技术吗？（）
A、经常接触
B、偶尔接触
C、很少接触
D、不知道什么是信息技术
2、您认为“信息技术的应用是占领教育改革的制高点”的提法是：（）
A、言过其实
B、赶“时髦”
C、应该有这样的理解
D、对这些理论没兴趣
3、与使用传统教学相比，您认为在教学中使用信息技术是否可改变教学方式？ A、是 B、否
4、您使用信息技术教学的动机？
A、为参加教学竞赛或优秀课评比
B、学校组织要求不得不用
C、个人兴趣
D、教学需要
5、您认为应用好信息技术的关键环节是：（）
A、教学资源
B、教学媒体手段
C、教师水平
D、课堂教学设计
6、您认为自己具备以下哪些方面的知识和技能？（可多选）（）
A、计算机的基本操作技能（如 Windows ）
B、文字处理等办公软件的使用（如 MS-office ）
C、用powerpoint软件制作课件
7、您经常使用的现代化教学设备有：（可多选）（）
A、幻灯
B、录像、录音等
C、计算机多媒体教室或网络教室
D、基本不用
8、你最近一学期来使用现代信息技术实行课堂教学的课时节数有：（）
A、15 节以上
B、10-14 节
C、5-9 节
D、5 节以下
9、您在教学过程中如何应用信息技术？（可多选）（）
A、备课
B、多媒体教学
C、与学生网上交流、辅导
D、用不着
10、您认为您在应用信息技术实行教学、研究时，最缺的是什么？（）
A、有用的信息资源
B、硬件条件
C、时间精力
D、合作团体
11、您认为学校普及和深入使用现代信息技术的主要障碍是：（）
A、领导观点
B、教师观点
C、资金投入
D、教师的时间精力不够
12、按您的理解，信息技术与课程整合就是：（）
A、是一种时尚、不清楚“信息技术与课程整合”是什么
B、是现代化教学的一种工具、手段或是更有效地学习信息技术的一种方式
C、是通过将信息技术有效地融合于各学科的教学过程来建立新型教学模式
13、下列说法，您比较认同的是：（）
A、信息技术与课程整合就是计算机辅助教学
B、信息技术与课程整合就是计算机辅助学习
C、信息技术与课程整合就是营造新型教学环境、实现新的教与学方式、变革传统教学结构
14、在整合的过程中，您最担心的是：（）
A、学校信息化教学环境建设不够
B、怕影响学生考试成绩
C、没有好的理论指导，整合的层次不高
D、没有充足的数字化教学资源
15、在信息技术与课程整合的过程中，您的困难在于：（）
A、自己的信息技术应用水平不高
B、不太了解信息技术与课程整合的理论和方法
C、信息化教学资源缺乏
D、其他。