b. HF-PEF,已改
善
>40
HFpEF 患者亚组过去曾有 HF-REF 。这些 EF 改
善或恢复的患者临床上与持续保留或 EF降低 的患者是不同的。
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
依据左室射血分数
• 依据左心室射血分数(LVEF) • 心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF—REF) • LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricu]ar ejection fraction，HF—PEF)。 • 一般来说，HF．REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF—PEF指舒张性 心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰 患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的 重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、 严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐 渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个 月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如 失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性 病变导致的新发心衰。
线粒体是细胞中制造能量的结构，是细胞进行有氧呼吸的主要场所。科学界也 给线粒体起了一个别名叫做“power house”，即细胞的发电厂，也叫做细 胞的“动力车间”。一个细胞内含有线粒体的数目可以从几百个到数千个不等， 越活跃的细胞含有的线粒体数目越多，如时刻跳动的心脏细胞和经常思考问题 的大脑细胞含有线粒体的数目最大，皮肤细胞含有线粒体的数目比较少。线粒 体是一种存在于大多数真核细胞中的由两层膜包被的细胞器，直径在0.5到10 微米左右。
心力衰竭的基本概念及药物治疗
延安医院 干疗科心内科病区主任邓洁
心力衰竭的定义和流行病学
什么是心力衰竭？
• 心力衰竭（简称心衰），由于任何心脏结构或功能异常导 致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。 • 主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限），以及体液 潴留（肺淤血和外周水肿）。
• 心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，成为当 今重要的心血管病症之一。
≤40
描
述
1.射血分数降低性心 衰（HF-REF） 2.射血分数保留性心 衰（HF-PEF） a. HF-PEF,临界
收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF 的患者，有效的治疗已得到证实。
≥45 41-49
舒张性HF。有效的治疗尚未明确。 他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF 相似。
早期阻断RAAS过度激活，阻断心肌重构，可预防心衰发生或者降低心衰死亡率
Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095
指南对心衰的分类
----依据左室射血分数
分 类 EF(％)
神经内分泌
我们对肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system, RAS)在维持循 环稳态和心血管疾病发病机制方面的重要作用的认识可以追溯到18世纪90 年代，Tigerstedt首先观察到实验动物模型中肾脏的提取液可以导致血压 持续升高[]。现在我们开始认识到RAS的影响程度、通路、作用方式和相互 作用的多样性、广泛性以及复杂性远超过我们之前的想象。 .Jeffrey D.Hosenpud，Barry H.Greenberg.充血性心力衰竭(原书第三版). 北京：科学出版社,2010:16-289. RAS由一系列的级联事件构成，血管紧张 素原从肝脏释放进入血液循环并在肾素(肾脏球旁器产生和释放)作用下形 成无生理活性的血管紧张素Ⅰ(angiotensinⅠ,AngⅠ)。AngⅠ在肺脏血管 内皮表面被ACE进一步降解，形成RAS的主要效应分子AngⅡ。之后AngⅡ随 血流分布全身并产生多种多样的生理和病理生理作用，这些作用大多通过 与血管紧张素Ⅰ型(AngiotensinⅡType 1,AT1)受体的相互作用进行介导。 AngⅡ参与了慢性心力衰竭、高血压、动脉粥样硬化、心肌梗死等心血管疾 病的组织重建和许多其他疾病的发生发展。通过其AT1受体，AngⅡ可产生 强大的缩血管作用，可增加心室后负荷，引起细胞壁增厚、细胞凋亡、间 质纤维化、血管及心肌重构，并促进去甲肾上腺素、肾上腺素、AVP及醛固 酮的释放。最终导致心、脑、肾、血管临床事件的发生。
心衰多因素发病机制
初始的心肌损伤
ห้องสมุดไป่ตู้
RAAS和交感神经系统兴奋性
↑
恶 性 循 环
短期
神经内分泌和细胞因子激活
(NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素、TNF)
维持循环及重要器官 的血液灌注，对心功 能起一定的代偿作用
长期、慢性激活
促进心肌重构，加重心肌 损伤和心功能恶化
心功能失代偿，导致 心力衰竭发生
心室重构
目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结 构、功能和表型的变化。 其特征为： 1、伴有胚胎基因再表达的病理性心肌肥大，导致心肌收缩 力降低，寿命缩短； 2、心肌细胞凋亡这是心衰从代偿向失代偿的转折点； 3、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加，临床上可见心 肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增 加呈球状。
LVEF降低性心衰（HFREF）——收缩性心衰
左室射血分 数（LVEF）
LVEF保留性心衰（HFPEF）——舒张性心衰
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
心力衰竭的发生机制
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰 进展的两个关键过程: 一是心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生，如急性心 肌梗死(AMI)、重症心肌炎等， 二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾 素一血管紧张素一醛同酮系统(RAAS)和交感神经系统过 度兴奋起着主要作用。 心肌重构是心衰发生发展的基本机制，改善心肌重构对 预防、控制心衰的发生、发展和改善心功能具有重要的 价值。神经内分泌两个系统包括交感神经系统(SNS）、 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活和心肌重 构的相互促进、加重心衰的发展。 切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。
心力衰竭的发生机制
研究发现不论心力衰竭原因是由于血流动力学负荷过度、 神经体液激素激活、功能性心肌丧失或瓣膜异常所致等等， 均伴有心肌能量代谢的异常，心力衰竭实质上是由于能量 不足造成基因表达异常而引起的一种超负荷性心肌病。心 脏是一个高度依赖能量的高耗能器官，其能量主要来源是 线粒体的氧化磷酸化。线粒体不仅是心脏能量的主要来源， 而且参与细胞凋亡过程、多种信号通路的调控以及维持钙 离子稳态等，研究表明心肌线粒体获得性损伤在心室重构 和能量代谢失衡中起重要作用