手术病人评估、访视表
姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿科别＿＿＿诊断＿＿＿手术日期＿＿＿
术
前
访视日期：
意识状况：□清醒□模糊□意识不清
生命体征：T＿℃P＿次∕分 R＿次∕分BP＿＿＿＿㎜Hg
查阅病历：□ALT□HBV□HCV□HIV
既往病史：手术史： 药物过敏史：
评
估
患
者
身体状况：□清醒□模糊□意识不清
手术切口：□大□中□小
术前宣教
（1）自我介绍（2）术前精神放松，密切配合（3）术前注意事项：禁食、
禁水的目的，无化妆、去掉饰物、假牙等（4）介绍手术室环境，条件（5）手术体位配合及重要性（6）麻醉体位配合方法及重要性（7）安心休息，迎接手术
患者签名＿＿＿访视护士＿＿＿
术
中
手术
效果
评价
患者入室后的精神情况：□良好□一般
护士术中物品准备情况：□良好□一般□较差
患者术中配合情况:□乐观□平静□紧张□较差
巡回护士签名：
术
后
术后访视日期：术后第 天□急诊□择期
精神：□好□欠佳□萎靡
疼痛：□有□无
体温：□正常□较高□高热
伤口情况：□良好□较差
患者及家属对手术室的工作评价：□很好□一般□较差
患者及家属对访视所持态度：□欢迎□不欢迎
特殊意见：
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体型:□瘦□胖
心理状况：□乐观□平静□紧张
语言沟通能力：□有□无
自理能力：□有□无
肢体运动障碍：□有□无
血管：□充盈□较硬□摸不到
皮肤：□完整□压疮□破溃
跌倒风险评估：□有□无评分＿
压疮风险评估：□有□无评分＿
导管风险评估：□有□无评分＿
危急值：□有□无
手术部位标识：□有□无
腕带：□有□无
备皮：□已备□未备