中国工商银行股份有限公司周 口铁路支行
财政部门 主管科室 意见 区扶贫 办审核 意见 区财政局 审批意见 （单位公章）负责人签名：
一式四联: 第一联 第二联 财政总会计拨款凭证 财政部门农业处（科、股）留存 第三联 第四联 县（市）扶贫办（发改委、民宗局委）留存 项目实施单位留存
款申请单
项目实施单位（公章）：河南永吉路桥发展有限公司 项目类别 项目名称 项目年度 项目批准文号 建设内容 建设地点 建设期限 项目计划总投资（元） 其中：财政资金（元） 财政资金累计已提款数（元） 本次报账申请金额（元） 本次批准报账金额（元） 实施单位开户银行 财政扶贫项目 淇滨区上峪乡上庄村村内道路及安全饮水工程建设项目 2013年度 鹤扶办[2013]9号 村内道路及安全饮水工程建设 上峪乡上庄村内 2013年6月10日至2013年7月10日 柒拾壹万贰仟柒佰零肆元柒角伍分（71.270475万元） 陆拾陆万元（66万元） 伍拾玖万肆仟元（59.4万元） 大写： 伍拾玖万肆仟元整 大写： 小写： 银行账号 1717320409100000780 小写：594000.00元 年 月 日
（单位公章）负责人签名：