居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（以下统称《实施办法》）的有关规定，制定本办法。

第二条门诊统筹病种包括门诊大病和慢性病。

病种种类及费用报销标准，按照《实施办法》规定执行。

第三条市人力资源社会保障行政部门成立城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定工作领导小组（以下简称认定工作领导小组），负责对全市统筹病种认定工作进行指导、监督和管理。

第四条参保人员患病经系统治疗后，按以下程序办理门诊统筹病种认定：（一）由定点医疗机构具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》，经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核盖章后，连同本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》、近半年住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据（CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等）报所在地社会保险经办机构，由当地社会保险经办机构对申报材料进行初步审查。

县市区人力资源社会保障行政部门定期将当地初审合格名单汇总报市认定工作领导小组；市直的初审合格名单由市社会保险经办机构定期直接报市认定工作领导小组。

（二）市认定工作领导小组统一组织医疗专家对申报患者进行医学技术查体，并依据查体结果下达门诊统筹病种认定结论。

（三）参保人员被认定为门诊统筹病种后，由市社会保险经办机构发放《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》及《烟台市基本医疗保险专用门诊处方本》。

认定的执行日期，为门诊医疗费用报销起始日期。

第五条门诊统筹病种认定标准，按照《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则》（附件1）和《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病认定细则》（附件2）执行。

参保人员患白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期，已行透析治疗）、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神障碍六类门诊大病及患糖尿病、消化性溃疡、甲亢（graves病）、银屑病和癫痫病五种慢性病的认定，不进行医学技术查体，由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审查后，下达认定结论。

参保人员门诊统筹病种认定，进行医学技术查体时，鉴定费用由参保人员自行负担。

第六条门诊统筹病种患者应定期复查，每次复查间隔时间不超过两年。

复查鉴定结论达不到门诊统筹病种认定标准或无故不参加复查的，门诊医疗费用不予支付。

第七条在一个医疗年度内，社会保险经办机构与定点医疗机构结算大病门诊医疗费用，实行定额管理、总量控制、弹性结算。

各级社会保险经办机构要根据各定点医疗机构收治的门诊大病人数以及病种种类，测算各病种年支付的额度，提出各病种年付费定额的意见后，报市人力资源社会保障行政部门审核确定。

第八条门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿的原则，选择一处门诊定点医疗机构日常就医购药，并签订协议。

选定后的定点医疗机构原则上一年内不再变更，到期后未变更的，仍由原定点医疗机构管理。

第九条门诊统筹病种患者到签订协议的定点医疗机构就诊时，只需结清自付部分门诊费用，剩余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。

门诊统筹病种患者因特殊原因可以到二级以上定点医院临时就诊，就诊时需持《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》，由定点医疗机构提供完整处方、病历及检查治疗报告单，门诊医疗费用由个人先行垫付。

患者垫付的门诊医疗费用，应到签订协议的定点医疗机构与社保经办机构联网结算。

联网结算的费用纳入该定点医疗机构门诊大病定额管理和慢性病限额管理。

第十条患两种以上大病的，按最高定额的门诊大病病种管理，每增加一个病种，门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。

同时患有门诊大病和门诊慢性病的，分别按门诊大病定额和慢性病限额管理。

白血病、重度烧伤、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、器官移植大病患者所发生的符合规定范围的门诊费用，以及恶性肿瘤放化疗的门诊费用不实行定额管理，由市人力资源社会保障行政部门公布的定点医疗机构统一管理。

第十一条一个医疗年度内，电子计算机X射线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）等大型设备同种项目检查，原则上不超过两次。

因急诊等情况导致大型设备检查超过两次的，根据病历记载情况结算费用。

第十二条门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：（一）住院期间发生的；（二）在两统筹地同时发生的；（三）不能提供门诊医疗费用原始票据的；（四）违反医疗保险规定所发生的。

第十三条本办法由市人力资源社会保障行政部门负责解释。

第十四条本办法自2013年10月1日起施行，有效期至2018年9月30日。

原有政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件：1.烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则2.烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病认定细则附件1烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则一、白血病符合白血病临床诊断标准，有骨髓象检查予以证实。

（一）急性白血病（AL）临床诊断标准：1.临床表现：贫血、出血、感染、浸润等征象。

2.辅助检查：常见血白细胞增高，可有血红蛋白降低，血小板减少；常伴有特异的染色体和基因改变；血清尿酸浓度增高。

3.骨髓象：（1）急性髓细胞性白血病（急粒，AML）①急性髓细胞白血病微分化形（M0）骨髓原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，光镜下髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B 阳性细胞＜3%，血小板抗原阴性。

②急性粒细胞白血病未分化型（M1）原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞（NEC）≥90%，至少3%细胞为髓过氧化物酶（MPO）（+）。

③急性粒细胞白血病部分分化型（M2）原粒细胞占骨髓NEC 的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。

④急性早幼粒细胞白血病（M3）骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中＞30%。

⑤急性粒-单核细胞白血病（M4）骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占30%～80%，各阶段单核细胞＞20%。

⑥急性单核细胞白血病（M5）骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80%。

⑦红白血病（M6）骨髓中幼红细胞≥50%，NEC中原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥30%。

⑧急性巨核细胞白血病（M7）骨髓中原始巨核细胞≥30%。

血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性。

（2）急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）①L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主。

②L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12μm）为主。

③L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。

（二）慢性白血病（CL）1．慢性髓细胞白血病（慢粒，CML）临床诊断标准：（1）Ph染色体阳性和/或BCR-ABL融合基因阳性，并有以下任何一项者可诊断。

①外周血：白细胞明显增高，血片中粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＜10%。

②骨髓象：骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＜10%。

（2）Ph染色体阴性和BCR-ABL融合基因阴性者，须有以下①～④中的三项加第⑤项可诊断。

①脾大。

②外周血：白细胞计数持续升高＞30×109/L，以中性粒细胞为主，嗜碱性粒细胞增多，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＜10%。

③骨髓象：骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＜10%。

④中性粒细胞磷酸酶（NAP）活性降低。

⑤能排除类白血病反应、骨髓纤维化等其他疾病。

2.慢性淋巴细胞白血病（慢淋，CLL）临床诊断标准：（1）临床表现：①患者多系老年，起病缓慢，早期可有乏力疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、发热、盗汗等症状。

②可有淋巴结肿大，轻至中度脾大，轻度肝大，胸骨压痛少见。

（2）辅助检查：①外周血：持续性单克隆性淋巴细胞增多，占50%以上，绝对值≥5×109/L（持续4周以上），白细胞＞10×109/L。

血涂片中可见破损细胞。

可见少数幼稚淋巴细胞。

②骨髓象：有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。

红系、粒系及巨核系细胞均减少。

③免疫学检查：B-CLL：小鼠玫瑰花结试验阳性；SmIg弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD23、CD43、CD79a阳性；CD10、cyclinD1阴性。

④多有染色体异常。

（3）可除外病毒感染引起的淋巴细胞增多、淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病等其他疾病。

二、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）符合慢性肾功能衰竭临床诊断标准，血肌酐＞450μmol/L，或因慢性肾功能衰竭已进行透析疗法、肾移植手术。

临床诊断标准：（一）临床表现：1.水、电解质代谢紊乱：出现水钠潴留、代谢性酸中毒、高钾、低钙、高磷及高镁血症等。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱：出现氮质血症、糖耐量减低、高脂血症、维生素代谢紊乱等。

3.心血管呼吸系统表现：出现高血压、左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、血管钙化和动脉粥样硬化、尿毒症性肺水肿等。

4.胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味，甚至消化道出血。

5.血液系统：出现肾性贫血和出血倾向。

6.神经肌肉系统：疲乏、失眠、性格改变、反应淡漠、精神异常、肢端袜套样分布的感觉丧失、肌肉震颤痉挛等。

7.内分泌功能紊乱：1，25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足，肾素-血管紧张素Ⅱ过多，继发性甲旁亢，下丘脑-垂体内分泌功能紊乱等。

8.骨骼病变：肾性骨营养不良等。

（二）实验室检查：1.尿液化验：尿比重低＜1.015，蛋白尿（＋～＋＋）。

尿镜检见红细胞及颗粒管型和蜡样管型。

2.血液化验：血色素降低。

3.血生化：血K+、Na+、Cl-、Ca2+等随病情变化而变化。

血CO2—CP下降＜20mmol/L。

肌酐＞450μmol/L，尿素氮（BUN）＞20mmol/L。

4.影像学检查：B超、CT提示双肾明显缩小或肾图提示慢性病变。

三、脑出血后遗症符合原发性脑出血诊断，排除外伤性脑出血，具有典型临床症状，一侧上、下肢或交叉性上、下肢肢体功能障碍，肌力在0—Ⅲ级（含Ⅲ级），有本次发病的头颅CT或MRI 等检查确诊报告。

临床诊断标准：（一）临床表现：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等典型临床症状。

（二）体征：一侧上、下肢或交叉性上、下肢肢体功能障碍，肌力在0—Ⅲ级（含Ⅲ级）。

（三）辅助检查：有本次发病的CT或MRI等检查确诊报告。

四、颅内肿瘤（良性）符合颅内良性肿瘤临床诊断标准，经头颅CT或MRI等检查或病理证实。

纳入门诊统筹的颅内良性肿瘤患者，自认定之日起，有效期为36个月。

超过有效期后，仍需继续治疗的，需提供有效地诊疗依据，经医疗保险经办机构组织专家复核后，可重新认定。

临床诊断标准：（一）临床表现：1、头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的症状。