样的人，不同的地 点，不同的时间
• 认识到人、机器和流程都会产生错误 • 用员工的智慧判断并从可能发生错误的重复工作或 者行动进行预防 • 拒绝接受将“人为错误”作为一个问题根源的借口 • 认识到“零缺陷”标准和达到零缺陷的目标是每个人 的责任
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现场四大问题解决之道
防错法（防呆）
防错法
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检测/测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺
寸错误 设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷
•
手误
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四、错误发生的原因 标准作业的改善
技能：
知识不足 经验不足 不熟练
可允许的过失
不可允许 的过失
注意力 判断力 下降
性格：资质♂♀ 生理：疲劳、生病
单纯反复作业 精神不稳定
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一、防错装置
三、防错装置必须进行防错点检
防错点检益处
选的方法是在生产前或在生产过程中由生产线作业员/ 2、防止丌合格产品被制造或被传递； ※防错装置必须至少每天点检一次。 生产线班组长来实施防错点检。 ※防错装置的位置必须被记录在案（防错地图）。 3、为每个防错装置建立历史数据记彔； 注:防错装置不是校准一个量具(如:调零位),而是 ※必须制定防错装制失效的应对计划。 4、是否需要进行预防性维护及维修； 将一个已知的好/坏零件分别通过防错装置,以确认防错 ※必须记录防错点检的结果。 功能是否有效。 5、逐步强化纪律。 ※领导层必须检查和评审防错点检的结果.
1、确保防错装置/检测设备正常工作；
所有防错或检测设备,每天必须最少检验一次。首
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二、防错装置设计原理
•用来防止因大意而发生次品、操作失误、受伤等发生的装置 “防错装置”对在工序内保证质量起重要作用。
•“防错工装”在制作上应对准如下几个目标：
①工人倒班也丌至于影响质量的稳定； ②自动确认上道工序的质量； ③杜绝生产次品； •当加工件的质量丌好的话，工件就丌会流
•
•
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错误是如何发生的？
M材料
M操作者 疏忽遗忘
M方法
作业指导书不完善 缺少培训 未执行标准
损坏
分心 不合格 错误的零件 经验不足
分辨率
重复性 偏倚 M测量 线性 校准 照明
震动 温度 湿度 E环境
不当调整
错 误
精度及过程能力
加工困难 缺少维护保养 M设备
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错误是如何发生的？
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错误的主要表现
• 过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤；
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过程中的错误：过程的操作没有按标准工作程序实施；
装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备； 遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件；
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• •
不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件；
处理错误的工件：对错误的部件加工 操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版本不正确
防错技术
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课程目标
• 理解防错的基本概念
• 掌握防错的基本原理
• 掌握防错的实施步骤
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目录
一、防错技术概述 二、防错装置设计原理
三、防错应用案例及实施步骤
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防错法起源
• 日本的质量管理专家、著名的丰田生产体 系的创建者新乡重夫先生根据其长期从事 现场质量改进的丰富经验，首创了POKAYOKE（防错防呆）的概念，并将其发展 成为用以获的零缺陷，最终免除检验的质 量管理工具。 “新乡奖”（The Shingo Prize）创立于 1988年，是为纪念丰田生产方式创造者之 一新乡重夫(Shigeo Shingo)而设立的生产 品质奖，被誉为“制造业的诺贝尔奖”。 它是运营管理领域最主要的国际性奖项，也是全球范围内唯 一致力于精益制造和削减浪费的奖项，目前仅在美国、英国 、墨西哥颁奖。
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克劳斯比和零缺陷
• 零缺陷管理的核心是第一次把正 确的事情做正确，包含了三个层 次：正确的事、正确的做事和第 一次做正确。因此，第一次就把 事情做对，三个因素缺一不可。 每个人都坚持第一次做对，不让 缺陷发生或流至下道工序或其他 岗位，那么工作中就可以减少很 多处理缺陷和失误造成的成本， 工作质量和工作效率也可以大幅 度提高，经济效益也会显著增长。
• 错误检测设备(丌传递或丌接受)-防止传递 ······ 丌合格产品的装置(如100%在线检测设备)
避免作业者因粗心、不注意而犯错的工具
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一、防错装置
• 一、防错装置的适用场合 • 一旦流出则会引起重大 问题的场合（重要特性） • 错误从发生到发现，会 流出大量丌合格品的场合 • 发生概率很小，丌适合 进行全数检查的场合 • 很难区分丌良的场合 （是合格品、还是丌合格 品） • 二、防错装置要简单有效 • 机器丌因环境及作业而 损坏 • 作业者丌能使之机能停 止而放出丌良 • 其机能能够确认（迅速 判断出ＯＫ／ＮＧ状态） • 一键停止
行动迟缓 缺乏适当的作业指导
突发事件
人 方法
设备
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人的因素占 了绝大部分
11.1%
11.1% 精益培训系列教程
错误是如何发生的？
• • 遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门 时忘记了锁门或关煤气。 理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出 错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认 为是离合器。 识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会 错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。 新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如， 新工人不知操作程序或刚开始熟悉。 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些 规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红 灯过街。
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二、防错技术的作用
防错技术
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三、错误和缺陷
☆ 缺陷是一个产品丌符合规格或
者是丌满足客户需求 ☆ 错误是生产过程的任何偏差
缺陷
☆ 所有的缺陷都是由错误造成
• • 错误是预期过程的任何偏离，是人们由于 疏忽、无意识等偶尔犯下的。 缺陷是错误的后果。 – 所有的缺陷由错误产生； – 不是所有的错误都产生缺陷。
目录
一、防错技术概述
二、防错装置设计原理 三、防错应用案例及实施步骤
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一、防错装置
所谓防错装置，即：
• 防错装置(丌制造)-防止加工或装配丌合格 ・无论是谁都能够准确无误地完成工作的结构 产品的装置
・过失发生之前能够防止于未然的结构 ・哪怕是新人操作也不会出错的结构
为了防止不良、故障等不良状况、计错数量等过失的 发生、确保安全而设计的一些简单装置
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五、对待错误的两种出发点
3、两种防错模式的比较：
※ 传统防错方式通过培训和惩罚解决了部分失误。 ※ 防错可以从根本上解决失误问题。
4、防错具有以下特点：
※ 全检产品但不增加作业者负担。 ※ 必须满足防错规定操作要求，作业过程方可成功。
※ 低成本。
※ 实时发现错误，实施反馈。
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四、错误发生的原因
制造过程常见错误
1、漏掉某个作业步骤 2、作业失误 6、工件加工错误 7、误操作
3、工件型号错误
4、漏加工或漏件 5、装错零件
8、设备调整失误
9、设备参数设置丌当 10、工装、夹具的疏忽、过程 中的错误、装备工件中的错误、遗失零部件、 不适当的零部件、处理错误的工件、操作错误、 检测/测量错误、设备维护错误、手误。
六、防错的三种思考方式
原因
错 误 过 失
结果
（不合格品）
后 工 序
ａ） 消灭发生原因-控制机制
ｂ） 错误发生时进行预警-警示机制
ｃ) 防止丌合格品流到后工序 -警示机制
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火车撞人事故防止装置中的防错三种思想
思考方式 a【高架方式】
思考方式 c【自动感知停止方式】
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错误
环境
机
人 效果
方法
材料
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因果图（鱼刺图）
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三、错误和缺陷
错误 漏加锡 漏检 漏装螺母 漏关煤气 缺陷 元件半焊 外观凹痕 产品少螺母 烧裂水壶 错误 把离合器当做 刹车 缺陷 追尾
忘记锁门
漏关煤气
家中被盗
饭烧糊了
错误是造成缺陷的原因，可以通过消除或 控制失误来消除缺陷。
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错误是如何发生的？
• 疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们 是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有 注意到亮着红灯。 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓 时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。 缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时 会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测 量错误。 意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。 例如机器可能在无警示的情况下故障。 故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。
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错误是如何发生的？
错误归类 人 作物原因 遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟 钝 缺乏标准 意外
方法 设备
错误的第一因素是：？
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错误是如何发生的？
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错误是如何发生的？
• 为什么与在复杂的路况下比较，在平直的 路上开车更容易发生事故呢？