附录 A
（规范性附录）
建筑施工企业安全生产许可延期申请表
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期
申
请
表
企业名称：
填报日期：年月日
申请类别：延期申请［］
填表说明
一、本表用于申请建筑施工企业安全生产许可证延期。

二、本表应使用计算机打印。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。

六、本表所需附件材料七中第（一）至（六）项按顺序装订成册并加盖公章；第（七）项单独装订成册。

企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

企业法定代表人声明
一、企业基本情况
二、企业主要负责人简况
注：此栏包括法定代表人、总经理（总裁）、分管安全生产副总经理（副总裁）、分管生产经营的副总经理（副总裁）、技术负责人、安全总监等。

三、项目负责人简况
四、专职安全生产管理人员情况
五、特种作业人员简况
六、安全生产许可证延期审批情况
七、附件材料目录
(一) 企业法人营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证(复印件)；
(二) 取证后年度安全生产资金投入计划及实施情况的证明文件；
(三) 安全管理机构及组成人员明细表；
(四) 企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单、证书和企业特种作业人员名单、操作资格证书(复印件)；
(五) 企业管理人员和作业人员年度培训考核记录；
(六) 从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
(七) 建筑施工安全生产评价报告。

企业安全生产资金投入报告
本企业近三年安全生产资金投入严格执行国家有关规定，达到法定比例要求。

具体情况报告如下：
1、_______________年完成产值_______________万元，安全生产资
金投入万元，比例达到_______________%；
2、年完成产值万元，安全生产资金投入万元，比例达到%；
3、年完成产值万元，安全生产资金投入万元，比例达到%。

本企业保证以上内容真实无误，自觉接受建设主管部门的核查，如有隐瞒或与实际情况不符，愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚并承担相关法律责任。

特此报告
企业法定代表人
（签名）
企业财务负责人
（签名）
企业公章：
年月日。