利尿剂明显改善症状, 合理应用是治疗成功的关键
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利尿剂比较
Na+ - 排泄率
(速尿) t ½ 1.5~2h
(双氢克尿塞) t ½ 6~9h
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时间(h)
注意事项
体重减0.5~1.0kg/d, 达干体重后, 服维持量 双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性) 速尿生物利用度: 个体差异大(10%~90%) 消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用) 肾功能损害: 襻利尿剂首选
慢性收缩性心力衰竭
此ppt下载后可修改
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男, 54岁, 扩张性心肌病(酒精), 心衰Ⅲ度, NT-proBNP 15460pg/ml。治疗8个月, 心影明显缩小, 心功能正常。
男, 63岁, 扩张性心肌病, 心衰Ⅲ度, 治疗1年复查，心影正常
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男，44岁，扩张性心肌病2年。治疗1.5年复查，心影恢复正常
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洋地黄作用机制
抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+ 交换, 增加肌浆网Ca2+利用, 增加心肌收缩力
抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中 枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢
抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌 主要作用不是正性肌力, 而是降低神经内分泌活性
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【治疗】
一. 住院: 改善症状措施
1. 洋地黄 2. 利尿剂 3. 血管扩张剂: 硝普钠 4. 环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物
儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺. 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农. 米利农
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洋地黄
自1785年用于临床, 至今仍是一线药
长期维持量, 直至心脏正常
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为达到干体重, 住院期间输液:
宁少勿多,宁慢勿快,宁糖勿盐
心衰自语：一旦吃了盐，马
上给脸看
:干体重呀！
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为达到干体重, 全程限盐:
限盐<2g/d
关于利尿后口渴: 只要限盐, 不会口渴 NS 500ml = 4.5g氯化钠; 可致利尿困难/甚至抵抗 减少水负荷: 关键少输液 限盐: 事半功倍
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二. 左室重构
1. 心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩大
心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负 荷过重和神经内分泌因素参与这一过程
阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键
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三. 心肌细胞异常
1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态
是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶 化这二者的措施,均能加速病人的死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏 ” 是今后治疗CHF的基本决策
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女，48岁，扩张型心肌病，住院2周，出院时复查，心影明显缩小
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【病理生理】
一.神经内分泌异常 二.心室重构 三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态
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一. 神经内分泌异常
1.交感神经系统(SNS)过渡激活 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活
性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高
凡能促使神经内分泌过度激活的因素 均可使病情恶化
起始15g/min, 渐增至40~400g/min 给药1min见效, 停药5min作用消失 病情稳定, 可渐减量停药以防反跳 液体瓶避光, 每6~8h更换新鲜配液 用药过程监测血压、心率、尿量
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28Βιβλιοθήκη 并非所有血管扩张剂均延长生存率
1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率 2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS 3. 硝酸甘油: 仅用于ACS, 左心衰竭
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利尿剂
利尿剂合理应用, 是治疗任何心衰的基石
达到干体重, 保持干体重
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利尿剂作用
降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力↓ 有效减轻肺循环或体循环淤血症状
没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神 经内分泌激活而恶化病情
过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激 活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环
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2. 多巴酚丁胺(dobutamine)
①兴奋心脏1受体, ↑心肌收缩力 ②右旋体兴奋血管2受体, ↓外周阻力 ③左旋体兴奋节后1受体, 小静脉收缩,
↑回心血量
由于衰竭心肌1受体下调, 此类药短期用 有效; 长期用无效, 增加剂量副作用增多, 甚至死亡率↑
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环磷酸腺苷(cAmP)依赖性 正性肌力药物
此类药一般不用或短期使用
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(一) 儿茶酚胺类强心剂
1. 多巴胺(dopamine)
①2~5g.kg-1.min-1 兴奋多巴胺受 体, 扩张肾血管, 增加尿量
②6~15g.kg-1.min-1兴奋心脏1受 体, 增加心肌收缩力和心排出量
③>20g.kg-1.min-1兴奋受体, 外 周血管收缩, 心排出量反而下降
入选病人: 窦性心律 NYHAⅡ-Ⅲ EF<0.35 治疗方案: 地高辛浓度治疗范围 全部+ACEI
PROVED试验 入选88例 观察3个月 RADIANCE试验 入选178例 观察3个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍
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洋地黄适应证
收缩性心衰: 心室腔扩大, LVEF<40% 舒张性心衰: 除非快速房颤, 一般不用
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西地兰: 胃肠道淤血, 必须静脉
5%葡萄糖10ml 西地兰0.2~0.4mg IV 10min
连续5~7天
稳定后改地高辛0.125mg/d口服。>70岁/肾 功能减退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反 应见于大剂量, 但治疗CHF大剂量并不需要
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治疗中是否停用洋地黄?
90年代2个临床试验:
噻嗪类: 肌酐清除率<30ml/min时失效 襻利尿剂: 肌酐清除率<5ml/min时才失效
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利尿效果不好, 心衰进展, 怎么办?
1. 口服改静脉 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短期用增加肾血流药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压 7. 床边超滤(CRT)
心衰自语：一旦吃了盐，马
上给脸看
: 干体重呀！
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血管扩张剂
可迅速改善症状, 用于急性或严重心衰
硝普钠是最佳选择
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硝普钠
直接均等扩张小动脉和小静脉, 同时降 低心脏前负荷和后负荷
用药后: 肺楔嵌压下降, 心排出量增加 迅速而显著改善血流动力学和临床症状
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注意事项
12.5~25mg加10%葡萄糖500ml静滴 或糖水25~50ml微量泵输入