变更《药品经营许可证》（零售）注册地址申请材料
申请单位（公章）：
变更《药品经营许可证》（零售）注册地址
申请材料目录
填报要求与说明
1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。

2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。

3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。

4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向；
5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；
6、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可;
7、如变更《药品经营许可证》多个事项时，应将多项申请材料合并为一份提交；但不得同时申请变更所有许可项目。

变更《药品经营许可证》注册地址申请书
石家庄市食品药品监督管理局：
我单位因房屋拆除，申请变更《药品经营许可证》注册地址，将注册地址由辛集市建设街东段100号（变更前《药品经营许可证》注册地址）迁至■■■■■■（变更后注册地址，应与房屋产权证地址一致）。

迁址后经营场所面积为70平方米。

请审查批准。

申请单位公章
法定代表人签名:
年月日
注：申请单位为企业法人的下属分支机构时，本申请书由上级法人的法定代表人签名，并加盖上级法人公章。

辛集市医药药材公司第三药房
新注册地址地理位置图
为＊＊＊（申请变更注册地址的企业名称）的新注册地址。

注：
1、用微机制图；
2、 注明方向；
3、标明仓库所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；
4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。

＊＊＊（申请变更注册地址的企业名称）
营业场所平面布局图
北
X米
x米
注：
1、用微机制图；
2、注明方向；
3、应划分出非处方药、处方药、中药饮片区的位置;非药品区应与药品区有明显隔离，并有明显标示。

5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致；
迁址后经营场所主要设施、设备目录
所提交材料真实性的自我保证声明
行政许可申请委托书
兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理变更《药品经营许可证》(零售)注册地址有关事宜。

授权范围：
1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

2、接受你局依法告知的权利。

3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。

4、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

电子邮箱：
通讯地址及邮政编码：。