活性，有可能促使心衰恶化 低血压 发生或加重氮质血症 可使心钠素水平降低，致外周血管收缩
2020/11/3
天津医科大学总医院
24
β-受体阻滞剂的应用
2020/11/3
天津医科大学总医院
25
β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点
1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功 能Ⅱ、Ⅲ级患者，病情稳定者，均必须应用β受 体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受
天津医科大学总医院
16
利尿剂Байду номын сангаас
利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性 各异
➢ 噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害(肌酐清除率<30ml／ min)时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的 首选药物
➢ 除肾功能严重受损(肌酐清除率<5ml／min)者外，襻利 尿剂一般均能保持其利尿效果
2020/11/3
瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的心性猝死 率是正常人的6-9倍
2020/11/3
天津医科大学总医院
2
概述
定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病 损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合 征
病因和诱因，进行性疾病
发生发展的基本机制心肌重塑
➢ 神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶 性循环
➢ 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构之 间的恶性循环——治疗的关键
心衰治疗概念的根本性转变：
➢ 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修 复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质
2020/11/3
天津医科大学总医院
12
神经内分泌抑制---心力衰竭生物学治疗的
新纪元
2020/11/3
慢性心力衰竭的诊断与治疗
概述
心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显增加了 一倍，根据1995年WHO的报告，全世界有心力衰竭患者 约2500万，每年新诊断的患者约200万以上
我国心力衰竭现患率为0.9%（35-74岁），约400万患者 慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，与恶性肿
治疗心力衰竭的关键：阻断神经内分泌细胞因子 系统的激活从而阻断恶性循环
2020/11/3
天津医科大学总医院
3
心室重塑(心肌重塑)
是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结 构、功能和表型的变化。这些变化包括：
➢ 心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 ➢ 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化 ➢ 临床表现为：
心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横 径增加→球状)
2020/11/3
天津医科大学总医院
4
心力衰竭——心脏病最后的大战场 心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的
心血管病症
E Braunwald ACC 2003
2020/11/3
天津医科大学总医院
5
心力衰竭的诊断
病史 临床表现：淤血和心排量降低 实验室检查
➢ 心电图 ➢ 胸片 ➢ UCG ➢ BNP和NT-proBNP
2020/11/3
天津医科大学总医院
6
➢This swelling is characterized by a
gradual filling out after the area is
depressed with a finger
2020/11/3
1. 7.正确识别低血压和氮质血症的原因
已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致， 应减少利尿剂剂量
有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌 注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注 的药物如多巴胺或多巴酚丁胺
2020/11/3
天津医科大学总医院
22
心力衰竭时利尿剂的应用要点
心力衰竭时利尿剂的应用要点
5. 一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体 重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般 需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液 体潴留情况随时调整剂量
6. 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和 调整利尿剂剂量的指标
2020/11/3
天津医科大学总医院
21
心力衰竭时利尿剂的应用要点
天津医科大学总医院
13
2020/11/3
天津医科大学总医院
14
利尿剂
2020/11/3
天津医科大学总医院
15
利尿剂的作用 皮质
髓质
噻嗪类
抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换
潴钾利尿剂
抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收
襻利尿剂
抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换
髓襻
集合管
2020/11/3
天津医科大学总医院
17
利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关 键：
1. 惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 2. 更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水
肿在数小时或数天内消退 3. 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得
成功的关键因素之一
2020/11/3
天津医科大学总医院
天津医科大学总医院
7
Chest X-ray
2020/11/3
天津医科大学总医院
8
2020/11/3
天津医科大学总医院
9
药物治疗
2020/11/3
天津医科大学总医院
10
对心衰发生发展机制的认识 心衰治疗概念的根本性转变
2020/11/3
天津医科大学总医院
11
心衰治疗决策的演变
90年代～2001 ----修复衰竭心肌的生物学性质
1. 8.利尿剂抵抗时的处理方法：
静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d) 2种或2种以上利尿剂联合应用 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或
多巴酚丁胺(2-5ug·kg-1·min-1)
2020/11/3
天津医科大学总医院
23
利尿剂的副作用
电介质丢失 利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）
3. 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的 心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有 肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米
4. 通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大 效应，呋噻米剂量不受限制
2020/11/3
天津医科大学总医院
20
18
心力衰竭时利尿剂的应用要点
1. 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先 有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心 功能I级患者一般不需应用利尿剂
2. 不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑 制剂和β-受体阻滞剂联合应用
2020/11/3
天津医科大学总医院
19
心力衰竭时利尿剂的应用要点