市政基础设施工程
压力管道水压试验验收记录
工程名称
承包单位
单位工程名称
分包单位
验收里程桩号
试验段长度（m）
管道排气阀类型、数量
管材及规格
接口种类
管道工作压力（MPa）
管道试验压力（MPa）
允许渗水量（L/min.km）
验收情况
第三方检测情况

自检
情况
加固墩混凝土龄期（养护时间）（d）
加固墩后背土
压力表编号、量程
压力表检定及有效日期
注水法
次数
达到试验压力时间t1
恒压结束时间t2
恒压时间内注入的水量W（L）
实测渗水量q（L/min）
1
2
3
折合平均实测渗水量：L/（min）·（km）
L/（min）·（km）
外观
试验结论
验收结论
施工单位自检意见：
项目专业质量检查员：
年月日
监理单位意见：
专业监理工程师：
年月日
会签栏
项目技术负责人
项目建设负责人
项目设计负责人