• 张城教授说了，在美国有严格的规定，有法律保 护的，不是一上来就做核磁共振。 • 在人民医院，年龄比较大的严重的患者，我们都 建议先与神经内科会诊，若他们认为需要做核磁 共振，那么我们就会做。 • 在美国，年龄小于45岁的可以暂时不做；年龄大 于45岁的，既往没有危险因素，例如高血压、糖 尿病等，可以不做，多观察。
先天性上斜肌麻痹
它与解剖结构也有关系，走到滑车就拐后面了，肌腱很长，行走的方向与视轴形 成夹角。所以当它内转位之后，几乎跟肌肉作用与视轴平行的时候，它表现的力 量比较明显。在正前方眼位的时候，它是旋的，上斜肌内旋，下斜肌外旋。
斜肌的诊断眼位在什么方向？ 在内转位上，不管你是往右还是往左。
所以我们说眼外肌手术，就是在实施手术前，你要找到它最大的功能问题出在哪？ 你再来实施手术，它才能产生最大的效果。如果你选择其他肌肉，不把它最主要 的问题解决，效果就会大打折扣。
• 对于动眼神经麻痹，跟血管瘤有关系，如果你没 有给他做这些检查，突然他血管破了，这个病人 家属就会找你算账，你要负法律责任。所以，对 于外展神经的检查是有年龄和危险因素的。
水平斜视的非共同性
• 水平斜视在垂直方向上的非共同性A-V型斜视 诊断眼位的重点应该查上、中、下还有斜方向。 我们看下面这一张图，从正前方看，他是一个 外斜，那么我们水平诊断是外斜视，可是越往 上，就越斜得厉害，越往下就几乎是正位。在 水平斜视里有25%是存在A-V型斜视。所以光查 角膜映光就做手术这是不够的，我们还要查他 有没有水平斜视中的垂直方向的非共同性。你 看，朝左上方、右上方，还有两个眼不平衡， 这是什么肌肉？斜肌出现问题，所以A-V型斜 视还伴有斜肌的异常。
所以，如果是水平方向出现了问题，我们是中间查， 两边查，诊断眼位的三个重要方向。
• 外展神经在颅底的径路长，患病机会就会 比较多，在外伤较常见。 • 2000年在山东学习的时候，那医院经常有 车祸的伤者送过来，人救活但是眼睛对眼， 外展不行，有双侧的也有单侧的，各种各 样都有，很常见的就是外展神经瘫痪。还 有双侧特别严重的，外表不行，头就往一 边歪。还有鼻咽癌手术后，这种情况特别 常见，还有一些血管性的疾病。
下直肌正好是对应的。
直肌的诊断眼位在什么地方？外直肌在外转位上，内直肌在内 转位上，上直肌在外上方，下直肌在外下方。都在外，与它的 肌肉平行，在行使功能作用所以收缩。诊断为右眼上直肌麻痹。
九个诊断眼位
我们来看一下眼位。我们说九个诊断眼位，首先最重要的是水平的，眼轴平行于正前方的， 叫第一眼位，也叫原在位。第二眼位就是水平向左向右，垂直向上向下。当我们看到斜方 向的右上、左上、右下、左下，叫做第三眼位。
水平斜视的非共同性
水平斜视的非共同性
• 比如说，中年男性的患者，有的是戴着墨镜，里面贴着一张纸， 只是用一眼看东西，有的是被人架着来的，他告诉你正前方有 双影。我们在眼科门诊，天天都可以遇到复视的病人，有的是 真的有复视，有的是可能与屈光有关系的，有的是与头位有关 系。一般我都会问他们，是不是两眼看到的，如果是双眼看到 的就是两眼视觉干扰，本来视轴是平行的，突然有什么原因， 肌肉不平衡了，落脚的方位就不一样。 • 复视像检查，就是同侧水平复视。红玻片放在右眼，我问他红 灯在哪个方向？你看下图，右眼有红玻片，所以右眼表示红灯 的方向。然后再看他水平方向，越向右边复视越大，红灯离得 越远。那么就可以看出是右眼的问题，右眼外展不好。这种病 人往往会告诉你，在家里还好，当时出去外面的时候，一过马 路，车就冲着我来了，红灯真的假的分不清。
垂直性斜视
• 我们再看看垂直性斜视，下图是一位老年 女性的病例，患者在情绪激动，跟家里人 怄气的时候，突然看东西就一个上一个下， 头晕，走路都走不了。而这个病人越往右 上方看，两眼高低越明显，分得很远。我 们说复视像越往右上，红灯离得越远。
左眼注视，度数小，右眼注视，度数大，麻 痹眼在右眼注视大的眼上，往右上方斜视角 大。
《诊断ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ位与斜视》
眼外肌与眼位
• 眼外肌的作用与神经支配 • 我们小儿眼科大夫，每天都做的一样事情就是诊断眼位，这个 与斜视是密切相关的。所以，我与大家讲一下诊断眼位是怎么 一回事以及为什么诊断眼位这么重要。 • 大家都知道，我们眼睛当中的眼外肌，它行使着各种功能，比 如之前讲的后天性的眼睛突然不平衡。比如外直肌由外转神经 支配，上斜肌支配旋转，还有一个垂直作用，叫下转，首先是 滑车神经，当你外伤的时候，你的滑车神经受损了，这个肌肉 的行使功能就乱了，瘫痪了。它的对抗是下斜肌，下斜肌一抗 的话，下斜肌就往上走了，表现为眼睛高了。上斜肌下转力量 弱了，下斜肌上转力量强了，不能达到平衡状态，眼睛才出现 垂直情况。上直肌有内转作用，下直肌和下斜肌都是由动眼神 经支配。反过来说，如果我们看到，内直肌不行，上直肌也不 行，我们就要考虑支配它肌肉最多的一个神经，动眼神经。可 能是分支处理也可能整个处理，还有一个就是眼内肌也可能会 麻痹。
• 你把诊断眼位应用好了，你的手术设计就完美了，你做出来的 手术效果肯定也不错，解决了病人的主要问题。那么，在这种 非共同性状态下，我们要做九个方位的话，我们要测量它的起 始点，有几种方法。 • 第一就是三棱镜遮盖法，就是让他一眼注视前方图标，另一眼 前放上三棱镜来进行交替遮盖或者是遮盖区遮盖，看它水平运 动、上下运动的情况。随着三棱镜度数越来越大，动的情况就 会越来越小，最后就会找到它的起始点，在哪个方向看就是哪 个方向的度数。垂直、水平都可以同时查，但是三棱镜需要注 意的是，三棱镜的度数不要都弄得很大，比如说这边40度，那 边也40度，你这样查的话也是合理的，但是一个是水平的方向 一个垂直的方向，不一样的方向就不要弄到一起，因为三棱镜 的底部很厚，这也是差别。通过同视机，可以检查水平、垂直 还包括旋转。我们要查近距离33cm，还要查远距离6m，左眼注 视怎么样，右眼注视怎么样，一般的记录方法一定要标注方向。
• 那么，我们怎么办呢？我们首先看复视的性质，通过知觉检查， 我们知道眼肌有知觉检查也有运动检查，刚刚的红灯在哪个方 向就是知觉检查，还要测定斜视角各个方向眼位。哪个方向的 角度最大，跟这个眼球运动是一致的吗？ • 比如说右眼外展落后，是不是查的斜视角越大？所以有时候查 正前方还不够，还需要查两边，比较一下。我们有时候还要判 断一下它眼球运动受限的程度，让患者看前方，右眼内斜，用 手或者视标让它转，眼睛刚转到中线就过不来了，是严重还是 不严重？而且有的是外视角的地方它过不去，这算是轻的了。 用这个来判断是完全的瘫痪还是部分瘫痪。过不了中线的是完 全瘫痪，这跟手术有关系。这种情况，对于中年突然复视常见， 我们知道外展神经是所有神经最长的，所以我们要跟神内会诊， 而且有时候鼻咽癌早期也会发生这种状况，先是眼睛出问题， 有时候也需要耳鼻喉科会诊。要不要查核磁、CT？在我们中国 是的。
外伤性滑车神经麻痹
• 滑车神经支配哪条肌肉？上斜肌。上斜肌 瘫痪之后出现的眼睛是外旋，上斜肌是内 旋肌，它麻痹之后，与下斜肌之间的平衡 打破，所以就出现外旋。
• 什么叫旋转，就是视盘跟黄斑关系，黄斑 明显低于视盘，原来正常是有6-7度，明显 的拧过来了，眼球旋转。这些大部分都是 通过手术解决。
• 在诊断眼位上，我们要回去看书，我们的 住院医师考试经常抽签，一抽复视，或者 是麻痹性斜视，压力是很大的，平时看的 记不住。所以帮大家总结一下、深入了解 一下。眼球运动、复视、九个诊断眼位， 对于麻痹性斜视，如果你用得得心应手， 这个关你过了。找到了主要出现问题的肌 肉，这时候你再去手术，效果就会很不错。 这个你们要学会。
诊断眼位
• 所以诊断眼位是当我们的眼球运动失去正常的状态， 各个方向发生了不协调的状况，就会出现共同性以 及非共同性。 • 小儿眼科最绕的就在这，我们把诊断眼位搞清楚了， 就会有了诊断的方向。当患者复视、代偿头位、上 中下不一致，共同的集合、开散都出现问题的时候， 就是非共同性因素。所以我们要寻找原因，病人来 了就是考你，你书背得再熟也没用，你需要看病人， 并且从中找出最大的问题，就有对症治疗的思路。 所以诊断眼位是我们的秘密武器，每个小儿眼科大 夫都会从复杂中找出问题所在。
左眼注视，度数小，右眼注视，度数大，麻痹眼在右眼注视大的眼上， 往右上方斜视角大。
眼球运动也是右眼上转受限。复视像也在这个方向。
从解剖上来看，上直肌的主要功能是上转作用，当它出现运动障碍之后， 它在这个方向暴露出来，垂直方向，它是外转位还是内转位？眼睛看外 面的时候，看神经是在内转位上还是外转位上？答案是在外转位上，且 与解剖结构是密切相关的。
如果查到的功能在内下方最大，多数在右眼，内下方斜视最大，其他方 向都很轻，是上斜肌的哪条肌肉出问题？上斜肌本身麻痹，原发肌肉麻 痹，不是继发问题。这时候你要做下斜肌，那就解决了鼻上方的问题， 没有解决鼻下方的问题。所以现在如果分型弄清楚了，就重点加强肌肉 麻痹的处理，解决鼻下方的问题。
同视机有一点特别好，水平、垂直、旋转、知觉、 运动都可以做检查。所以大家要把同视机的检查方 法学会。
同视机镜筒可以任意在刻度中转动，水平的、垂直的，还有 其他的旋转。输入的系数，我们一般用Ⅰ级画片，一边放个 笼子，一边放个狮子，把狮子推进笼子里面去。
• 正前方我们看水平有问题吗？ • 水平斜视正负3度都是在正常范围内，可是它有一个外 旋11度，越往上越小，越往下，你看左下方右下方，要 不就是右高左低，要不就是左高右低，特别旋转，这种 叫旋转性复视。 • 我们看到的病人都是这样的，眼睛只能看上方，不能往 下看，看到的路都是歪的斜的，全部都是乱的，病人很 痛苦。 • 之前碰到过的一个病例就是这样，一个车祸的病人，抢 救醒来之后就出现旋转性复视，看到东西全都是乱的， 原先最喜欢的织毛衣也织不成了，经过三年的治疗，因 为一直在逐渐好转，所以就没有做手术，后来就完全恢 复了。后来她来看我，想做一个残疾鉴定，她自己的表 述是虽然看起来没问题，在往下看的时候还是有点乱的。 我们一查发现旋转还有6-8个，但是人的旋转的忍受可 以达到10个。所以同仁医院给她做的残疾鉴定没有通过。