宁海县吉义电子有限公司
员工健康体
姓
名： ___________________________
身份证号码： ____________________________ 工
种： ___________________________
受检人签名： 年 月 日
检表
性
另比 ______________________
婚姻状况： _______________________ 工 龄： __________________________ 用人单位签章： 年 月 日
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
四、急慢性职业病史
病名： 诊断日期：
诊断单位：
是否痊愈： _______________________________________________________________________________________
经期
五、 月经史：（初期
停经时间） ----- ---- -------
周期
六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 ___________________________ 包/天、共 ____________________ 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒
mL/ 日、共_______________________________ 年；
5. 瞌睡
6. 多梦
7. 记忆力减退
8. 易激动
家族病史 ___________________________________________________________________________________ 七、症状（有以下症状用
+ ”表示，无症状用"一”表示）
项 目
1. 头痛
2. 头（晕）昏
3. 目玄
4. 失眠
11. 气短 12. 胸闷 13. 胸痛 14. 咳嗽
年 月曰
15. 咳痰 16. 咯血 17. 哮喘
18.心悸。