处理措施
• 血压下降，可以先停脱水量，减慢血泵速 度，再通知医生。 • 治疗前将鞘管A.V端与管路A.V端连接紧密 在开泵。 • 治疗期间每小时检查连接。
TMP报警
• TMP=0 • 滤器正在阻塞中
• TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg • △P的幅度（比最初数值）增加100mmHg
动脉
滤出液
静脉
血液滤过器的结构
血液入口
透析液和 濾出液出 口
空心纖維外面 (濾出液) 空心纖維裡面 (血液)
空心纖維膜
橫截面
透析液入口
血液出口
CRRT的作用
1.清除细胞因子和炎性介质
研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1 、 IL-8 、 心肌抑制因子、补体C3a 、C5a。但是否能降低MODS病死 率还无定论，尚待进一步研究。
• 冲洗：不能离开
空气栓塞
肝素口、外液口、透析液口
临床表现
病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、 气喘紫绀。
处理
• 关泵，夹住V管路，排气 • 将病人处于左侧卧位，使空气进入右心房，当血 液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶 解到血液中，不致产生栓塞症状。 • 立即给病人吸纯氧。
常见并发症及护理
几种CRRT技术的特点对比
原理 CVVH 对流 尿素清除率（L/d） 22~24 尿素清除率（ml/min） 15~17 弥散14~16
CVVHD弥散+少量对流 弥散22~24 对流2~6 对流2~5 CVVHDF 弥散+对流 弥散22~24 对流14.4 2.8
SCUF 对流
弥散18~20 对流10~13 2~5
颈静脉
11-12 Fr.
股静脉
Hale Waihona Puke 锁骨下静脉Bloodflo w 主血管 血流方向
病人血管通路准备
• 按无菌操作规程消毒深静脉插管 • 用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水 2ml • 用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之 内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血 液注回体内 • 用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干 净 • 用同样的方法将V端管腔准备好
物品准备
• 滤器、管路 • 置换液、透析液 • 治疗盘、一次性无菌治疗 巾、安尔碘纱布2块。 • 5ml注射器1付、20ml注 射器2付、（其中一付抽 取20mlNS）、三通、输 液器、生理盐水、 • 抗凝剂（根据医嘱选择）
病人准备
• 安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的 配合 • 神志不清躁动的病人约束上下肢 • 摆好体位，监测生命体征。
– 增加血流速 – 减低病人每小时脱水量 – 增加抗凝剂用量
• 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗
凝血
原因
• 高凝状态 • 肝素量不足 • 静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。
漏血报警 原因
• 透析器破膜 • 漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。
处理
• 一般小量漏血可以先回血后更换滤器 • 如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器 报警
动脉压≤ -350mmHg
动脉压力呈极端负压状态
原因
动脉管道夹住或扭结 动脉采血导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动
静脉压≥350mmHg
静脉压力呈极端正压状态
• • • • • •
确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁 Ｖ插管阻塞，有血栓形成 体外循环Ｖ端凝血 血压升高，血流速度加快，改变体位
– 其他报警
TMP
△P
• AIR IN BLOOD • MICRO AIR IN BLOOD
血液中有气泡 血液中有微量气泡
• REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空
治疗中的典型压力
跨膜压 动脉压Access Pressure Filter Pressure Negative Positive -50 to -150 mmHg +100 to +250 mmHg
处理措施
• • • • 检查管路有无打折。 转动插管，观察血流量是否改变。 冲洗盐水，检查管路是否通畅。 重新摆好体位。
静脉压Ｖ压下降 原因 • 血压下降 • 血流速度减慢 • Ａ端插管位置不良，血流量不足 • Ａ管路扭曲或受压 • 透析器凝血 • 插管与体外循环管路脱节 • 输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。
• TMP太高： +350mmHg • TMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压） • 滤器凝血
– 1.当 TMP达到或超过450mmHg – 2. 或△P达到或超过+250 mmHg
TMP过高处理
判断真伪
TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压
– 伪：压力壶膜复位 – 真：
• TMP 300~400mmHg 偏高 • TMP 400mmHg 以上
主要针对小分子物质如氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖
对流：溶质随水流移动，在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过
半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。 主要针对中小分子如多肽 维生素B12 菊糖 微球蛋白 肝素 肌球蛋白 因子D 白介素1 蛋白酶 肿瘤坏死因子。
吸附作用：溶质吸附在滤器膜的表面 或滤器中的活性炭及吸附树脂上
连续性肾脏替代疗法
（ Continuous RenalReplacemen
Therapy）
基本原理
• CRRT是模拟肾小球工作方式； • 在几小时,甚至几天的时间，连续 地清除机体多余的水分和毒素，调 节酸碱和电解质的平衡，来有效地 维持机体内环境的稳定； • 更符合生理状态，较好地维持血流 动力学稳定；容量波动小；溶质清 除率高；
预冲管路
• 预冲 至少两个循环：NS1000ＭＬ＋肝素100ｍｇ NS1000ＭＬ 气泡排尽 • 预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接 处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。
管道连接
• 可靠、安全 • 再循环率
GamCath - 导管
Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit导管外径是以 Fr. 为单位
废液压Effluent Pressure Negative or Positive > +50 to -150 mmHg
静脉压Return Pressure Positive +50 to +150 mmHg
压力监测 —— 影响压力的因素
• 病人的个体差异 – 血压 – 体形 – 一般状况 – 血球比容 • 取血位置、血管条件和双腔插管的型号 • 治疗模式的选择和流速的设定
连接病人
• 将血滤管路的A端与病人深静脉置管的Ａ端连接 • 开泵，泵速＜100ml/min • 当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血 时（肝素前凝血时） • 血液引至管路Ｖ端压力传感器时关血泵连接病人 深静脉置管的V端 • 开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP 变化 • 当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液 量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化 ）
• • • •
低血压 出血倾向 内环境紊乱 感染
低血压
原因：
– 与引血有关：常常出现在开始阶段 – 与脱水速度过快有关
前兆表现
– – – – – HR ↑ 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解
• • • • • •
非肾脏情况
全身炎症反应综合症 /脓毒血症 心源性休克 心肺旁路术后 器官移植 多器官功能障碍综合症 (MODS) 急性呼吸窘迫综合症 急性坏死性胰腺炎 药物或毒物中毒 肝衰竭 挤压综合症 心力衰竭/容量负荷过多
CRRT水和溶质清除原理
扩散或弥散：溶质移动从较高浓度区域扩散移动到较低浓度区域。
Therapy Options 治疗选项
Access Return
血液流入 血液回 輸
CVVH
连续静静脉血液滤过
P R I S M A
Replacement
(pre or post dilution)
置換 液
Effluent
廢液
CVVHD
连续静静脉血液透 析
血泵 废 液 泵
透析 泵
Therapy Options 治疗选项
血液流入
CVVHDF
连续静静脉血液透析滤过
透析 液
P R I S M A
血液回输
S
置換 液
废液
抗凝方式
• • • • 低分子抗凝 肝素抗凝 枸橼酸抗凝 无抗凝
肝素抗凝
• 应用指证 无明显出血倾向的患者 • 使用方法： 配置为1:1或1:2的肝素，血滤机上的肝素 泵泵入NS49毫升+肝素1毫升 • 监测方法： APTT 正常值的2-2.5倍 90-110秒 • 监测位置：肝素前APTT, 采血点在动脉采血口 肝素后APTT ，采血点在静脉采血口
血滤单
结束治疗
• 选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min • 断开A 连接NS，血液完全回输，断开V端。 • 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残 留血液, • 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐 水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A . V端 内(按管腔侧壁提示操作 ） • 最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包 裹备用 • 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.
CRRT在ICU的应用
贾志杰
定义及原理
定义
welcome 是指任何一种旨在替代受 CRRTto use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 损的肾脏概念而进行的持续至少 24小时的体外血液净化治疗技术。