中山市退休人员一次性缴纳基本医疗保险费申请表单位名称
地税纳税编码
一次性缴纳基本医疗保险费人员
姓名身份证号码
注意事项：
1、根据中府〔2010〕52号文件精神，用人单位参保人达到国家法定退休年龄并按月领取社会养老保险待遇的，所在单位必须为其缴纳一次性基本医疗保险费。

缴费标准为：一次性基本医疗保险费=上年度全市职工月平均工资×费率×养老金计发月数（详见附表）；
2、办理流程：用人单位当月为参保人办理了申领养老退休待遇手续后，须于当月25号前，凭本申请表到所属镇区人社分局办理基本医疗保险一次性缴费申请手续；
3、缴费方式：用人单位次月到地税部门申报缴纳；
4、用人单位办理了退休人员一次性缴纳基本医疗保险费申请手续后，次月须及时缴纳医疗费用。

当月按时缴费，次月按规定享受相应医疗保险待遇。

属迟缴、欠缴期间发生的医疗费用不能享受相应医疗保险待遇；
5、达到国家法定退休年龄并按月领取社会养老保险待遇的参保人，已缴纳的一次性基本医疗保险费，不作退款处理（经社保部门核定，参保人不符合按月领取社会养老保险待遇的，已缴纳的一次性医疗保险费需作差额退费处理）；
6、本表一式两份，单位存一份，社保经办机构存一份。

本单位已清楚上述注意事项，现申请按规定标准缴纳社会医疗保
险费，并按有关规定享受待遇。

单位经办人：单位：（盖章）
联系电话：
社保经办人：日期：年月日
中山市劳动保障咨询热线：12333
（2015年6月印）附表：
中山市基本医疗保险一次性缴费对照表
退休年龄（岁）计发月数（月）一次性应缴金额（元）
50 195 11943.75
51 190 11637.50
52 185 11331.25
53 180 11025.00
54 175 10718.75
55 170 10412.50
56 164 10045.00
57 158 9677.50
58 152 9310.00
59 145 8881.25
60 139 8513.75
61 132 8085.00
62 125 7656.25
63 117 7166.25
64 109 6676.25
65 101 6186.25
66 93 5696.25
67 84 5145.00
68 75 4593.75
69 65 3981.25
70 56 3430.00
本年度（2015年7月至2016年6月）的缴费基数：2450元基本医疗保险费率：2.5％。