河北省农村义务教育阶段贫困寄宿生活 补 助 申 请 表
学校名称： 学 生 情 况 姓名 学籍号 所在年级 家庭总人口数 适龄未上学或辍 学人数 家长（监护人） 姓名 资助方式 合计 补助贫困寄宿学生生活费 总 计 财政补助 社会捐助 市 学校 性别 民族 家庭住址 劳动力人 数 上学人数 家庭年人均纯收入 （元） 与申请人关系 资助资金（元） 资 助 情 况 学校减 免 其他 出生年月 是否孤 儿 是否残 疾 年 月 日
家 庭 情 况
资 助 原 因
村（居）委会审核意见：
学校审核意见：
审核 意见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
负责人签字： 单位公章：
年 月 日
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年 月 日