没有形成安全风险管理的核 心内容，没有一套针对自身 风险的系统性管理，安全管 理的方向性和针对性需要改 进。
第二是安全管理以事故为核心
传统的安全管理仅关注事故，忽视了导致事故的大 量成因，缺乏事故成因有效监控和管理。 1.以事故为核心的管理

大多时候仅关注事故 忽视了导致事故的大量成因


缺乏事故成因有效的监控和管理
规 章 制 度 要 求
工作要求 具体化
关口前移
工 作 惯 例
……
工 作 经 验
工 作 标 准
作 业 标 准
工 作 表 单
信 息 系 统
安全生产
安全生产
第六是既有安全关键控制措施不 细 缺乏管理对象与内容的描述和衡量标准以及管理
标准，导致管理的随意性较大。
1 风险源未进行 研判 2 项点未具体描 述 3 后果未进行评 估 4 安全管理不科学
5、超前控制没有系统的办法和控制体系。
第四讲
风险管理相关知识

危险 风险 风险评估 持续的风险评估 风险控制 安全风险的主要内容及铁路安全风险的分类 研判、确定安全风险因素 评估、控制、管理安全风险因素 风险体系的建设和管理
1. 危险情形和 物质。 危险无时不有、无所不在，它存在于企 业的发展过程中，潜藏于企业员工生产 活动之中。 又称危险源、隐患。
8.确定安全分析因素



基于经验，主要针对常规的风险源
--教材、手册、标准、检查表、法规 --岗位工人、一线主管、管理人员：访谈、讨论、调查、现场跟班 写实 --记录和报告：事故、严重隐患、故障报告，职工反映，安全检查 报告 --工会组织 --行业协会 --政府机构和立法机关






第二讲
安全生产的两个理论及典故

2、扁鹊治病对企业安全管理上启示
魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一 位医术最好呢？”扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我最差。” 文王再问：“那为什么你最出名呢？” 扁鹊答：“我大哥治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知 道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家里的人才 知道。我二哥治病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治 轻微的小病，所以他只在我们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病，是 治病于病情严重之时。一般人看见我都是在经脉上穿针管来放血、在皮 肤上敷药等大手术，所以他们以为我的医术最高明，因此名气响遍全 国。” 文王连连点头称道：“你说得好极了。事后控制不如事中控制，
对事故的分析总是这不到位，那 不到位
第二是安全管理以事故为核心
传统的安全管理仅关注事故，忽视了导致事故的大 量成因，缺乏事故成因有效监控和管理。 2.“四不放过”执行存在偏差

考核
相关部门在执行过程中往往只 重视“事故原因分析不清不放过、 事故责任者和群众没有受到教育 不放过、事故责任者没有受到追 究不放过”三个不放过，偏重于 对人的考核、处罚，而对“没有 防范措施不放过”则轻描淡写， 未深入分析是原有的措施不到位， 还是事后的措施不到位；措施不 到位是管理不到位还是检查监督 不到位造成。
2. 风险（Risk）


不同的版本，有几种不同的理解
a.危险 b.发生不期望事件的可能性 c.事件后果的不确定性 d.损失的不确定性 e.某一不期望发生事件的可能性和后果的组合





度量：风险性、危险性 风险是可以改变的，因此才有风险管理
3. 风险评估

风险评估 辨识危害可能引发特定事件的可能性、暴露和 结果的严重度，并将现有风险水平与规定的标 准、目标风险水平进行比较，确定风险是否可 以容忍的全过程。
对策
1、实施全面风险管控，建立预先识别和控 制的前瞻性管理模式。
2、推行系统化、规范化管理，明确安全生 产的管理对象与内容，建立管理与作业标准 ，实施PDCA闭环管理。
3、执行管理标准、作业标准，控制作业过 程风险与质量。 4、全员参与风险管控，按标准做事。 5、探索、实践、建设超前控制风险管理体 系，落实路局“三化”工作思路。
概述 1.安全风险管理在铁路的引入
第一讲

在7· 23” 特别重大铁路交通事故调查报告中，专家 提出的措施建议中四次出现风险管理的建议：
要严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究和变 更风险。 切实加强单位内部设计审查把关工作，加大系统安全风险分 析，全面进行故障模拟试验 。 有针对性地开展防雷风险评估，进一步修订和完善提升高铁 对雷电的设防标准，切实提高高铁的雷电防护能力。 不断建立健全和完善落实运营风险评估机制，全面开展评估 工作，确保高铁科学发展、安全发展 。链接“7•23”甬温线动车事
故报告-摘要.doc




概述 1.安全风险管理在铁路的引入
第一讲

在路网规模不断扩大、高铁迅速发展、 新技术装备大量投入使用的情况下，安 全风险问题更加凸显。部党组认为，必 须强化安全风险防范意识，引入安全风 险管理的方法，构建安全风险控制体系。 通过对风险因素的有效控制，达到最大 限度减少或消除安全风险的目的。


第二讲
冰山理论及扁鹊看病的典故
1、冰山理 论 水上八分之一

水下八分之七
造成死亡事故与严重伤害、 未遂事件、不安全行为形成一个 像冰山一样的三角形，一个暴露 出来的严重事故必定有成千上万 的不安全行为掩藏其后，就像浮 在水面的冰山只是冰山整体的一 小部分，而冰山隐藏在水下看不 见的部分，却庞大得多。


评估安全风险因素（定性、定量）
--风险评价：风险水平（定性）、风险值（定量） --安全分析：重要度分析，严重度计算


控制安全风险因素（对风险源的控制）
--控制不期望事件发生的可能性 --控制后果的严重性，消减、消除


管理安全因素（针对性管理与一般性管理）
--检查（检测）、监控、预警、跟踪、应急预案、通报、考核…… --人员教育培训、规章制度、管理体系、安全文化……
第三是安全考核机制不够科学
传统安全考核机制对安全考核重结果轻过程，存在安 全工作事不关已思想的员工多。
考核
“打酱油的” 多
第四是超前控制没有系统的办法和控制体系
既有安全管理没有脱离“救火式” ，不断地打补丁补漏 洞，超前控制未形成体系。
安 全 生 产 状 态
专项整治，安全 生产状态好转
实际的安 全生产状 况曲线
整治过后，安全 生产状态时好时 坏
发生事故
时间
防 控 体 系
第五是风险控制缺乏“落地”的方法
表现在各级对安全生产管理要求提得多，预控措施不 足，没有形成一套在实际工作中控制和管理风险的方法。
风险控制体系要求
加强安全管理... 提高安全意识.... 强化现场管理... 完善安全管理... 加强培训... 确保安全... 加强领导... … 逐级要求 研究风险评估方法，全面识别，研判 风险，制定风险控制措施，并付于实 施，各项工作标准符合闭环要求: --作业标准 --工作标准 使管理与作 业要求落地 --作业单（书） --信息管理系统 。。。。 逐级落实
概述 2.对铁路安全风险管理的认识
第一讲

实行安全风险管理，是在现有安全管理 的基础上，对安全意识的强化、安全理 念的提升、工作思路的优化，有利于安 全基础工作的加强和各项措施的落实。
概述 3.实行安全风险管理的前提
第一讲

前提是要强化安全风险意识。 强化安全风险意识，必须牢固树立 “三点共识”，做到任何时候都把安全 作为大事来抓，任何情况下都把安全放 在第一位来考虑，任何影响安全的问题 都要立即解决，牢牢掌握安全工作的主 动权。
事中控制不如事前控制。”
第三讲
既有安全管理体系存在问题分析
1
管理工作的系统性不足
2
安全管理以事故为核心
3 安全考核机制不够科学
4
5
超前控制没有系统的办法和控制体系 风险控制缺乏“落地”的方法
6 既有安全关键控制措施不细
7
安全管理绩效不理想
第一是管理工作的系统性不足
传统安全管理在自我改善、协调性、管理驱动力和 管理核心内容都存在不足。
——盛光祖在全国铁路工作会议上的报告 2011年12月23日

概述 4.实行安全风险管理的基础
第一讲

基础是要加强对安全风险的研判。 各系统、各单位都要对面临的安全风险 进行全面分析，突出重点领域和关键环 节，明确风险点，全面准确掌控安全风 险，为消除安全风险提供可靠依据。
——盛光祖在全国铁路工作会议上的报告 2011年12月23日
基于安全分析（经验仍很重要）
--危险性初步分析 --事故树（故障树）分析，或采用鱼刺图分析 --失效模式与后果分析 --作业危险性分析
8.基于经验和规定确定安全风 险源点




人为因素：主动违章、非主动违章 设备因素：设备质量、设备使用 环境因素：路内环境、路外环境 管理因素：管理制度、办法和措施 ；现场
5 管理工作存在一定的随意性
第七是安全管理绩效不理想
在管理绩效方面，责任事故、事件没能得到有效的 遏制，人身事故、误操作和其他的人为失误事故、事件 时有发生。
人身事故没杜绝
行车事故时有发生
误操作
人为失误
既有安全体系存在问题小结
传统安全生产管理的问题
1、安全管理以关注事故为主。 2、事故后的大规模整治，制定“打补丁 式”反措。 3、人员行为“凭想象、想当然”，风险意 识差。 4、全员参与不足，规章执行不到位。
从冰山理论谈安全 风险管理
编制：郭祥辉