诊断


上消化道大出血
失血性休克 慢性乙型肝炎后肝硬化 肝功能失代偿期 转入ICU

转入ＩＣＵ 曲张静脉出血-气囊压迫止血
优点:止血确实
缺点: •痛苦 •并发症多(吸入性 肺炎,窒息,食管粘 膜坏死,心律失常等) •早期再出血率高
三腔二囊管
食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 ((50~70mmHg)
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曲张静脉出血-药物治疗

H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达）

质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）：（808,0.9%氯化钠200ml+耐信80mg 静点，后以耐信8mg/h静脉滴注）0.9%氯化钠200ml+耐信 80mg 5-6滴/分持续静点


输血后血常规


2015年4月22日 8:00，嗜睡。
体温36.0℃，血压120/80mmHg，脉搏90次/分，呼吸16 次/分 睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+） 双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，无杂音 腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝 肋下未触及，脾左季肋下3cm，移动性浊音（-），双下 肢无水肿。

感染
治疗


去除诱因
营养支持（限制蛋白质摄入） 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：乳果糖；弱酸水灌 肠 促进体内氨的代谢：门冬氨酸鸟氨酸

4月24日

二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为 失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力 均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简 单的计算和智力构图 ( 如搭积木、用火柴杆摆五 角星等 ) ，言语不清、书写障碍、举止反常也很 常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻 觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者 有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、 踝阵挛及 Babinski 征阳性等。此期扑翼样震颤存 在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运 动及运动失调。


腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊 音（-），双下肢无水肿。
血常规
输血量与血红蛋白的计算(试题)

正常血液：血红蛋白120g/L


输入2u（400ml）血红蛋白含量:120g/L*0.4L=48g
血红蛋白应提升：48g/5L=9.6g/L 输入8u，应提升39.2g/L

排放腹水
麻醉：左手食指、中指固定穿刺处皮肤， 右手持5ml注射器，以2%利多卡因自皮肤 逐层局部浸润麻醉至腹膜壁层 右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，至针 尖抵抗感消失，抽取腹水，留取腹水标 本。 拔除穿刺针，再次消毒，无菌纱布覆盖 多头腹带包扎 再次测量血压、脉搏、腹围

注意事项

氨中毒学说 神经递质的变化：-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复 合体学说 （氯离子内流）；假神经递质学说（不能传 递神经冲动） ；色氨酸（代谢生成抑制性神经递质） 锰离子

病

因
消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术
胃、十二指肠疾病
消化性溃疡 慢性胃炎 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化，Dieulafoy病 十二指肠炎等
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病 因

肝、胆疾病
肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊 癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。
17
病 因

胰腺疾病
急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌


全身性疾病
血管性疾病 血液疾病 尿毒症 结缔组织病


急性感染
应激相关胃粘膜损伤
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最常见病因

消化性溃疡


食管胃底静脉曲张破裂
急性糜烂出血性胃炎 胃癌 食管贲门粘膜撕裂
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串珠样食管静脉曲张
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食管静脉曲张破裂出血
病史

高血压病史20年，收缩压最高可至180mmHg， 规律口服降压药，现血压正常。


心肌缺血3年余。
乙型肝炎肝硬化3年。 否认糖尿病、脑梗等慢性病史，否认结核病史。 否认外伤、手术史。 血制品、特利加压素过敏。
体格检查

体温36.4℃，血压95/52mmHg，脉搏106次/分，呼吸16 次/分
内镜治疗
•硬化剂注射 •皮圈套扎 •硬化剂注射+皮圈套扎
优点: • 止血确实 • 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重 要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等
时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定
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硬化治疗
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注射药物：孟氏液： 为一碱性硫酸亚铁 Fe4(OH)2[(SO4)5 ]，常用5％溶液作 为收敛止血药局部 应用，能迅速形成 血痂。多内镜下注 射，不能口服。去 甲肾上腺素：血管 收缩剂，常以4～ 8mg加入生理盐水 100ml中，口服、 胃管或内镜下注入。 电凝 止血夹

分析：意识障碍


失血性休克？
脑血管疾病？ 低血糖？


脑补感染？
镇静药物过量？
补充诊断：肝性脑病3期

3期(昏睡期）昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问 话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤可引出。肌张 力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性， 脑电图有异常波形。
发病机制
睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+） 双肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齐，无杂音 腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊 音（-），双下肢无水肿

分析


是不是血
是谁的血
失血量估计
8
休克指数与失血量评估
心率（次/分）/ 休克指数 失血量（%） 收缩压(mmHg)



诊断


上消化道大出血
失血性休克 胃溃疡


慢性乙型肝炎后肝硬化 肝功能失代偿期
自发性腹膜炎
肝硬化并发症

上消化道出血：胃底食管静脉曲张出血、消化性溃疡和急 性出血性糜烂性胃炎、门静脉高压性胃病
感染 电解质和酸碱平衡紊乱 肝性脑病 肝肾综合征



肝肺综合征
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22
糜烂性胃炎
23
胃癌
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食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）
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一般治疗

卧床休息

保持呼吸道通畅，必要时吸氧
头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 保持安静平卧位、下肢抬高



禁食
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病情观察

呕血与黑粪情况
神志变化、脉搏、血压和呼吸情况
肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别 是颈静脉充盈情况、每小时尿量
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2015年4月12日 8:40，呕血。
呕血，鲜红色血混有暗红色血块，量共约1500ml，伴有 大汗，心悸，头晕，无一过性晕厥。 体温36.5℃，血压60/40mmHg，脉搏130次/分，呼吸18 次/分 睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+） 双肺呼吸音清晰，心率130次/分，律齐，无杂音 腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊 音（-），双下肢无水肿。

定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与 血尿素氮
必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率 与心电图监护

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纠正失血性休克

积极补压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐 或其它血浆代用品，尽快补充血容量。

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病例分析
消化内科
王玺
病史

王××，女性，74岁，2015年4月11日 10:15由急 诊收治入院。
黑便二日，呕血五小时。


患者二日前进食辛辣食物后，排黑便二次，柏油 样，量共约500g。五小时前上腹胀，呕血三次， 初为咖啡色液体，后为暗红色血混有黑色血块， 量共约1500ml，伴有大汗，心悸，头晕，无一过 性晕厥，无反酸烧心，无腹痛，无体重下降，未 经相关处置，急来我院，急诊以“上消化道出血” 收入院。病程中饮食睡眠可，小便无异常，无消 瘦。

2015年4月13日 8:00，柏油样便一次，量约100克，无出 汗，无心悸及头晕，无一过性晕厥。
体温36.5℃，血压110/75mmHg，脉搏92次/分，呼吸16 次/分 睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+） 双肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐，无杂音 蛙腹，腹软，全腹压痛（+），反跳痛及肌紧张，肝脾肋 下未触及，移动性浊音（+），双下肢水肿。 转出ICU
纠正低钾


0.9%氯化钠500ml+10%氯化钾15ml bid ivgtt
补充白蛋白 利尿（保钾、排钾）


2015年4月20日 8:00，排黄便，尿量2500ml/24h。
体温36.5℃，血压120/75mmHg，脉搏84次/分，呼吸16 次/分 睑结膜略苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣 （ +） 双肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齐，无杂音 腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝 肋下未触及，脾左季肋下3cm，移动性浊音（-），双下 肢无水肿。