生育保险职工非参保地定点医疗机构生育申请表
申请号： 姓名： 参保单位名称： 三级 生育医院名称： 生育医院等级 二级 二级以下 选择非定点医疗机构生育原因: □ □ □ 身份证号： 医保号： 预产期：
本人签名： 参保单位意见: 申请日期： 市医保中心意见: 年 月 日源自当地生育保险经办机构证明:
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1、参保职工因个人原因无法在参保地(参保人员生育保险关系所在地)定点医疗机构生育的,须在预产期前一个月填写 申请表办理申请手续。 2、选择非定点医疗机构生育原因须详实。 3、参保职工在非参保地定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，按参保地同级定点医疗机构职工生育保险结算标准 给予支付，实际费用低于相应结算标准的，生育保险基金予以据实支付。