校园方责任险风险评估表
一、投保人及被保险人基本资料
1．投保人名称及地址：
2．被保险人名称及地址：
3．学校类型：
□幼儿园□非寄宿制中小学、中等职业学校（含特殊教育学校）
□寄宿制中小学、中等职业学校（含特殊教育学校）□高等学校
4．学生人数：人（请附学生清单）
二、风险评估信息
1．学校占地面积：
2．学校建筑概况：
2．1教学楼概况
2．2宿舍楼概况：
2．3图书馆概况：
3.餐食供应情况：
餐厅（食堂）间，外包还是自营？
是否为学员提供课间点心？□有/□无所供应的点心是自产还是外买？。

有无食品卫生许可证？□有/□无
有无卫生检疫证？□有/□无
4．实验室间, 建造日期：
对仪器、设备、试验品是否有专人进行定期检查？□有/□无
检查周期多长？
试验品中是否有易燃易爆材料？□有/□无
易燃易爆材料的保管情况：
5．体育馆个,面积平方米
建筑结构：已使用年限：
是否有停车场地？□有/□无
是否有专人看管？□有/□无
6．运动场（操场）个面积分别为平方米已使用年限：
操场上是否有供学员娱乐的设施? □有/□无
如有请列明：
这些设施是否有专人负责检查、维护和修理等工作？
7．娱乐厅个面积平方米
游泳池个面积平方米
8.组织大型活动（运动会、比赛、春游等）频率：次/年
省际交流频率：次/年
国际交流频率：次/年
9.学校的安全、保卫情况：
10．学校周边环境及交通情况：
11.历史赔付情况：
三、投保需求
1.保险期间：自年月日时起至年月日时止
2.赔偿限额：
每次事故*赔偿限额：
其中：每次事故每人赔偿限额：
累计赔偿限额：
*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故
3. 附加险
附加境外人身伤害责任保险□附加/□不附加
附加财产损失责任保险□附加/□不附加
附加在校学生第三者责任保险□附加/□不附加
4.费率及保费：
4.1每人保费：
主险：
附加险：
4.2 保单保费总计：
大写：（小写：）
5.免赔额：
责任名称：
每次事故免赔额元或损失金额的％，二者以高者为准。

6.司法管辖权:中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）
7．争议处理方式：
□诉讼
□仲裁，仲裁地：
8．付费日期：投保人应于年月日（含）前支付全额保费。

9．备注：
投保人（被保险人）签章：
日期：年月日。