继发性肺结核（III型）是主要类型，包括浸润为主型、 干酪为主型和空洞为主型。
结核性胸膜炎（IV型）临床已经排除其他原因引起的，包 括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
其它肺外结核（V型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠 等。
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（一） 原发性肺结核 Primary tuberculosis
亚急性(subacute)或慢性血行播散型肺结核 (chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis)
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1．急性粟粒性肺结核
Acute miliary pulmonary tuberculosis
大量菌一次或短期内数次→血→播散至肺
↓
淋巴管炎
↓
淋巴结炎
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X线表现
原发综合症 ①原发灶及周围炎
②淋巴管炎
③肺门及纵隔淋巴结炎
边缘模糊的云絮状影， 可大可小，增大至肺叶 可与大叶肺炎相混
数条索条状致密影，可 被病灶周围炎掩盖。
可表现为肿块
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原 发 综 合 征
右上肺中带片状模 糊阴影（↑），肺门 肿大（↑），二者间 见数条条索状影 （↑）
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肺门淋巴结结核（炎症型）
左侧肺门增大， 边缘模糊
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·14Biblioteka （二）血行播散性肺结核（Ⅱ） Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis
根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、 次数以及机体的反应，可分为：
急性粟粒型肺结核 （acute miliary pulmonary tuberculosis）
结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核诊断。 肺结核也可伴有肺外结核，辅助诊断。
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病理
结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变
渗出 增殖 变质
以上三种病变往往同时存在，而以其中一种为 主。
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结核病分类标准（中华人民共和国卫生行业标 准）：
原发性肺结核（I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
血行播散性肺结核（II型）包括急性粟粒型肺结核和亚急 性或慢性血行播散肺结核。
感染途径：1，呼吸道感染，是主要途径，飞沫传播，
传染源为排菌的肺结核患者。2，消化道为次要途径。
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2
诊断
临床症状 无症状，体检发现
咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒症状，包括低热、盗汗、乏力、食 欲 减退、消瘦
痰检 发现结核菌，可靠。 胸部X线检查 X线可发现病变、鉴别诊断、 动态观察。 纤维支气管镜，发现结核性病变，可靠。
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2．胸内淋巴结结核
原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结 炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶 不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、胸内 淋巴结结核
分型 结节型：淋巴结周围炎吸收后，淋巴结周围包 绕一层结缔组织。 炎症型：淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出。
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X线表现
少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生 殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好， 病灶多以增殖为主。
①临床表现： 可不明显 反复的 发热、寒战 低热、盗汗、乏力、消瘦
由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点
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② X表现：
a.大小不一：小如粟粒，大如结节 b.密度不均：渗出---钙化 c.分布不均：主要分布两肺上中上野 d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖
结节型：
①圆形、椭圆形结节状影，常为数个淋巴结肿大。 ②内缘与纵隔相连。 ③外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚
④侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结
炎症型：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门 影增大，边缘模糊，无清楚分界。
小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不张， 右上、中叶多。
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结节型
病程发展较慢→病灶
新病灶
旧病灶
恶化
治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞
逐渐迁移 慢纤空
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病灶大小、密度 及分布不均，双 上肺野病灶钙化
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急性粟粒性肺结核
VS
亚急性或慢性血行播 散型肺结核
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（三）继发性肺结核（Ⅲ） Second pulmonary tuberculosis
继发性肺结核，为成年人中结核最常见类型
适当治疗 数月内病灶逐渐吸收 偶尔以纤维硬结或钙化愈合
恶化 病灶融合 小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死→空洞
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急性粟粒型肺结核
正常肺对照
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急性粟粒型肺结核
双侧肺野 弥漫均匀 一致的粟 粒状影， 密度均匀
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2．亚急性或慢性血行播散型肺结核
Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis
多为已静止的原发病灶重新活动（内源性） 偶为外源性再感染
由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺 尖、锁骨下区、下叶背段
临床表现：症状不一，一般有
中毒症状 痰菌阳性高 血沉快
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（三）继发性肺结核（Ⅲ） Second pulmonary tuberculosis
为结核菌初次感染所发生的结核，多见儿童， 也见于青年。全身症状和体征都不明显。
原发性肺结核
原发综合征 Primary complex 胸内淋巴结结核
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1．原发综合征 Primary complex
侵入肺
结核菌
肺中部近胸膜处
↓
病灶周围炎
急性渗出性病变 （原发灶）
↓结核菌
沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结
① 临床：发病急
高热、寒战、呼吸困难
咳嗽
头痛、昏睡、脑膜刺激征
血沉快，结核菌素试验（—）
体征少
多见于儿童及原发型肺结核阶段
常须拍片检查←病灶小，透视不易发现。
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② X线表现
早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。 ↓约10日后出现
大小一致，分布均匀，密度相同，1.5~2mm的 粟粒状病灶(三均匀)，正常肺纹理常不能显示
肺结核的影像诊断 (X线)
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肺结核 Pulmonary tuberculosis 致病菌:人型（90%以上）、牛型和非洲型结核杆菌。
结核菌为抗酸杆菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂 质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、 上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质能 引起过敏反应，中性粒细胞、单核细胞浸润；多糖则参 与免疫反应。