医疗质量与安全管理制度
医疗质量是医院管理的核心内容，医院应将医疗质量管理与持续改进纳入医院的各项工作。

院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导职能。

为提高医疗质量，提升医疗安全，特制定此制度。

一、医疗质量管理组织体系
建立健全三级管理体系，包括质量与安全管理相关委员会、职能部门、科室质量与安全管理小组。

（一）质量与安全管理相关委员会
包括医院质量与安全管理委员会及下属各分支委员会，主要负责制定医院质量与安全管理目标、方案，并根据存在的问题，定期讨论并制定整改措施。

院长作为医院质量与安全管理委员会的主任委员，是医院质量与安全管理的第一责任人。

（二）职能部门
贯彻落实委员会制定的方案、措施，履行指导、检查、监督、评价和考核职能。

（三）科室质量与安全管理小组
各科室应成立由科主任、护士长、副主任（医护师）或高年资专业医护人员等组成的科室质量与安全管理小组。

全面负责科室质量与安全管理工作。

科主任作为组长，是科室质量与安全管理的第一责任者。

二、医疗质量管理标准体系
实行指标管理，包括过程质量指标及结果质量指标。

过程质量指标主要围绕制度及规范的执行与落实，结果质量指标主要用于质量评价。

（一）过程质量指标
根据核心制度、重点工作要求的重要节点制定过程质量管理指标，对每项指标制定管理标准，各级管理人员均按照标准进行管理，真正达到管理标准统一化。

（二）结果质量指标
1.建立指标数据库
根据三级医院评审要求、三级医院服务能力要求及卫计委要求，结合我院实际情况及管理需要，各部门制定本领域指标，要求各项指标能够具有数据可统计性、准确性，对各项指标明确指标意义、数据来源、统计方法、评价周期及责任部门，汇总后形成我院指标库。

由数据中心建立指标数据库平台，每月、每季度、每半年、每年对每项指标出具数据，每项指标数据分为原始数据、科室数据、全院数据，形成完整的、持续的、可查询的三级指标数据库。

2.指定核心指标
核心指标为必须持续达标的指标。

设定的标准为：与医院质量评价、医疗安全密切相关的指标；卫生行政部门规定达标的指标；医院质量与安全管理委员会指定的必须达标的指标。

3.定期制定阶段性重点指标
医院质量与安全管理委员会根据医院实际情况及管理需要，在核心指标中选择院级阶段性重点指标，制定目标，明确责任部门，并定期根据指标达标情况进行动态调整。

各分支委员会根据院级重点指标，制定具体实施方案，并制定各一线科室重点指标及目标。

三、医疗质量管理控制体系
控制体系主要包括推行标准、监管落实、问题整改三个阶段。

（一）推行标准
由各职能部门负责，推行标准体系中过程质量指标管理标准，并贯彻落实围绕结果质量重点指标制定的实施方案。

（二）监管落实
分为科室监管和职能部门监管。

1.科室监管
采取科主任负责制，由科室质量与安全管理小组实施，定期对本科室标准执行情况进行自查，记录发现的问题。

2.职能部门监管
职能部门对每项指标制定科学有效的监管计划，采取实时监测、随机抽查、定期检查的方法，对一线科室标准执行情况进行检查，记录所有发现的问题。

（三）问题整改
根据问题性质、范围来确定整改管理组织。

1.科室质量与安全管理小组
所有存在的问题均需在责任科室层面进行整改。

通过每月召开科室质控会议，制定整改措施，并指定责任人进行落实。

2.职能部门整改
职能部门对管理过程中发现的重点问题，通过每月召开部门质控会议，讨论并查找原因，制定整改措施并落实。

3.委员会整改
职能部门经过监管、整改后，仍存在的比较突出的问题，递交相关委员会，通过召开委员会会议，对存在的问题进行原因探讨，制定整改措施，并指定责任部门进行落实。

4.专项整改
有责医疗纠纷或医疗事故，采取专项整改。

由医患关系调解办公室定期组织专家团队，必要时邀请外院专家参加，对有责医疗纠纷或医疗事故进行鉴定，查找根因性问题，制定全院范围内的专项整改方案，并由相关职能部门进行落实。

四、医疗质量管理评价体系
（一）建立逐级评价体系
科室负责人评价科室工作人员，职能部门评价科室负责人，人力资源部评价职能部门负责人，院长评价副院长。

（二）评价方法
1.建立考核体系。

分为绩效考核和行政考核，行政考核包括职级考核和履职考核。

对一线技术人员主要采用绩效考核和职级考核，对管理人员采用履职考核。

2.制定考核标准。

运用结果进行考核，人力资源部按照标准体系中各项指标达标结果对所涉及到的一线人员、科室负责人、职能部门负责人、副院长，分别制定考核量化标准，并根据量化结果制定相应处罚方法。

3.定期进行考核。

各级管理人员按照考核量化标准，定期对考核对象进行考核，并将结果报人力资源部，由人力资源部按照考核标准出具处罚结论，报院长审批后执行。