•如果因为溃疡或者溃疡瘢痕导致黏膜肌层难以确 认，可以划一条虚线链接两侧相邻的黏膜肌表示 完整的黏膜肌层，然后从它开始测量垂直浸润深 度。
•使用抗肌蛋白抗体的免疫组化染色对于确认黏膜 肌层有用。
病理诊断
•上皮内瘤变( intraepithelial neoplasia)： •国际抗癌联盟(IARC)于2000年版《消化系统肿 瘤病理学和遗传学》中，把上皮内瘤变的概念引 入胃肠道癌前病变和早期癌。
•ESD适应证
•食管：
•(1)大于15 mm的食管高级别上皮内瘤变;
•(2)早期食管癌:结合染色､放大和EUS等检查,确定病变的 范围和浸润深度,局限于m1､m2､m3或sm1且临床没有血管 和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌;
•(3)伴有不典型增生和癌变的Barrett食管;
•(4)姑息性治疗:侵犯深度超过sm1､低分化食管癌和心肺功 能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者,需结合术 后放疗｡
病理诊断
这一诊断标准的背景是：
（1）黏膜内癌较少发生淋巴结转移； （2）可避免临床上的过度治疗； （3）浸润是癌的唯一客观证据； （4）可避免复杂的组织学解释。
病理诊断
然而，这一标准也存在缺陷：
（1）癌的确诊不依赖于组织学改变，而是 依据肿瘤存在的位置； （2）活检组织诊断癌存在困难 （3）临床医师可能低估上皮内瘤变的危险 性；
病理诊断
早癌浸润深度分类
•早癌根据其浸润的层次又可细分为黏膜内癌( Mcarcinoma，MC)和黏膜下癌(SM-carcmoma．SMC)。 •MC又可分为
Ml（上皮内癌和／或黏膜内癌仅浸润固有膜表层） M2（癌组织浸润固有膜中层） M3（癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层）
病理诊断
早癌浸润深度分类
•完整切除(complete resection/ R0 resection):整 块切除标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切 缘均阴性｡
•治愈性切除(curative resection):无或低淋巴结转 移风险的完整切除｡例如,胃部完整切除病变黏膜 下浸润深度低于500 μm且无血管淋巴浸润者,为治 愈性切除｡
病理科取材
日本病病理理取科材取材
•取材前摄像 •取材时间30分钟 以上 •日本医护比1：4
病理取材
•取材前仔细观察标本，精心设计标本，找 出最显著的病变和最重要的病变，或者内 镜医生最关切的病变并确定第一刀的位置 进行高清度摄影 •确定标本方向及距离病变最近的切缘，然 后决定取材方向，按照脱水盒尺寸设计标 本的走行和断开
ESD术后标本的处理
•观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、 黏膜病变的肉眼所见（大小、形状、颜色、 硬度等），标记口侧、肛侧、前后壁或左右 壁，留取白光内镜、染色内镜及放大内镜图 像，
ESD术后标本的处理
•摄像后将标本全部浸没于10%中性缓冲福 尔马林溶液中固定 •把标本送达病理科的同时，发送电子版标 本图片，注明可能的肿瘤最近切缘以及建议 的标本取材第一刀位置。
消化道早癌病理
王瑞才
•我国是消化道癌的高发区，但早癌检出率 小于＜10％，美国约20％
•在日本，因有国家癌症筛查项目，检出的 早癌占比达70%。
•内镜检查用于普查需要消耗大量的人力、 物力，且由于其是侵入性检查，很多无症状、 低发病风险的患者难以接受
•即使日本也无法对全体人群进行内镜普查。 只有针对高危人群进行的筛查，即便如此， 也是世界上少有的行之有效的方法。
病理诊断
（4）这一原则阻碍病理医师对黏膜内癌和 高级别上皮内瘤变鉴别的努力； （5）最重要的是，这一原则常使活检标本 与手术切除标本的病理诊断结果不一致。
西方诊断低级别上皮内瘤变病例中，10%20%术后病理为早癌。
病理诊断
•在日本，病理医师诊断癌仅根据细胞和组 织结构异型，而不考虑肿瘤的位置和浸润 的深度。
病理诊断
•80%以上的上皮内瘤变可进展为浸润性癌。事 实上，已存在高级别上皮内瘤变但无明确肿块的 患者可能已存在浸润性癌 •胃肠上皮化生的范围与上皮内瘤变有关，也与癌 进展的危险性增加有关
病理诊断
•在西方国家，当增生成为一个外观呈独立且突出 生长的病变时，用腺瘤一词来表示。而在日本， 腺瘤包括所有肉眼类型（扁平型、隆起型、凹陷 型）。 •胃腺瘤占全部胃息肉病变的10%
病理诊断
•上皮内瘤变是一种癌前病变 形态学上：细胞学和结构学异常 遗传学上：基因克隆性改变 生物学行为上：易进展为具有侵袭和转移能
力的浸润性癌
病理诊断
•上皮内瘤变通常表现为细胞学或组织结构存在改 变 •这些改变被发现可以反映出那些能够引发浸润性 癌的潜在分子异常。
病理诊断
•然而分子异常并不能固定反映出存在细胞学/结 构的不典型性。 •因此，上皮内瘤变包括形态学上可识别的具有不 典型性的病变（如炎性肠病相关的异型增生）和 无不典型性的病变（如广基锯齿状腺瘤）。
病理诊断
•可使用特殊染色评价是否存在脉管浸润， •CD34对判断血管有用，D2-40对判断淋巴 管有用。
复原图
病理诊断
•肿瘤组织病理学分类 •病理分型比较常用的为Lauren分型和WHO 分型，其中我国在诊断病理领域大多遵循 WHO分型方案。
病理诊断
•WHO分型中胃癌包括以下常见组织学类型： 乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细 胞癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌、未分化癌。 其中管状腺癌还可进一步分成高分化、中分 化、低分化腺癌。此外尚有少见类型或特殊 类型胃癌。 uren分类：肠型、弥漫型、混合型。
病理诊断
•大肠癌诊断WHO指出，肿瘤必须穿透黏膜肌至 黏膜下
•如果肿瘤组织学形态符合腺癌，但只位于粘膜内， 即使突破基底膜也适用“高度异型增生”，“黏 膜内癌”也可使用。
病理诊断
•然而WHO特别指出，日本结直肠癌协作组关于 《结直肠癌治疗导读》中，“腺癌”被常规使用， 且附有治疗建议。 •但WHO仍然认为，活检标本中，如果没有癌浸 润到粘膜下层的证据，而细胞学组织学形态上已 符合大肠癌的标准，不宜直接诊断黏膜内癌，应 与临床医师取得联系、做好沟通
•日本人口一亿两千万，内镜检查人次每年 接近两千万
•83%的内镜配置在床位小于20张的诊所
•中小规模医疗机构完成大部分内镜检查
•日本食管癌每年新发病约2万例，胃癌约10 万例，结直肠癌约10万例
•早期癌是指病变浸润不超过粘膜下层的癌， 局限于黏膜层的称黏膜内癌
•早癌肉眼大体分型： •隆起型(I型) •浅表型(II型) •凹陷型(III型)
•SMC又可分为 SM1（癌组织浸润黏膜下层上1/3） SM2（癌组织浸润黏膜下层中1/3） SM3（癌组织浸润黏膜下层下1/3）。
•对于胃黏膜切除标本，SMl-c是指癌组织浸润黏 膜下层的深度小于500 um。 食管200um，结直肠1000um
病理诊断
•以上提到的垂直浸润深度使用的是带有目镜测微 尺的显微镜。
病理取材
•为了重建肿瘤在黏膜层伸展的范围以及浸 润的深度，应该为带有切线的固定标本进 行肉眼下的再次摄影。
病理取材
病理取材
•特制脱水盒标记组织块顺序 •染料标记组织块包埋面 •组织块上下两面海绵包裹放入脱水盒
病理取材
病理包埋
•将包埋盒编号侧向左 放置 •将第一组织条向内翻 90度立包埋 •将其余组织条向外翻 90度立包埋
病理制片
病制片
病理诊断
•病理报告：须描述肿瘤的大体形态、部位、 大小、组织学类型、分化程度、浸润深度、 切缘情况、病变距水平切缘最近距离、是否 有淋巴管和血管浸润，是否有溃疡，周围黏 膜情况，绘制复原图，以确定内镜下切除是 否达到完全切除或还需要补充治疗。
病理诊断
•为判断是否达到根治性切除，病变是否伴 有溃疡或溃疡瘢痕的评估非常重要 •病变内溃疡的定义是：“组织病理学外观 类似良性溃疡或瘢痕，溃疡基底极少或没有 癌组织”。 •不包括表浅狭小的活检所引发的溃疡。
•(4)反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变｡
•结直肠ESD操作因其难度高､风险大,需要更严格 的培训｡
•食管ESD因其操作空间小､且受食管蠕动和心脏 搏动的影响,难度更高,需在熟练掌握胃和结直肠 ESD后开展｡
•ESD术后标本处理
ESD术后标本的处理
•ESD术后将整块切除的标本展平、黏膜面 朝上用标本固定针固定于平板上 •注意组织标本要充分展开，尤其是边缘不 能卷曲，这样对于水平切缘的判断至关重要 •标本固定针要要尽量插在水平切缘的断端 上(边缘1mm内)，把卷曲的粘膜肌拉伸展开， 注意力度适中。
病理取材
•尽量不要将重要病变断开，并且要最大限 度保证重要区域的完整 •第一个切片部位选择病变边缘距离标本水 平切缘最近处 •随后的切片按照间隔2-3mm的要求与第一 个切片平行切割
病理取材
•记下取材数量，如果标本较大，还要划线 标记分区 •标本由技术员交接并放入脱水盒，记录装 盒方向、每盒数量及摆放顺序和方向
病理诊断
•伴慢性炎性肠病的结直肠癌自然史与伴腺瘤的结 直肠癌不同 •这些差异不但表现在形态上，还表现在类型上和 遗传改变上
病理诊断
•存在慢性结肠炎的状况下，发展成上皮内瘤变的 时间与发展成癌的时间明显不同。因为显示相对 温和的形态学变化的上皮内瘤变可发生浸润 •因此在结肠炎中根据异常来诊断高级别上皮内瘤 变的标准就比腺瘤中的诊断标准要放宽些。
•ESD适应证
•结直肠：
•(1)无法通过EMR实现整块切除的､大于20 mm的腺瘤和结 直肠早癌｡术前需通过抬举征､放大内镜或EUS评估是否可 切除;
•(2)抬举征阴性(non-lifting sign positive)的腺瘤和早期结直 肠癌;
•(3)大于10 mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难 的病变;
•浅表型(II型)又分为： •浅表隆起型(IIa型) •浅表平坦型(IIb型) •浅表凹陷型(IIc型)