低体温
I.案例
你被呼叫到急症室内看一位体温只有32℃(89.6℉)的病人。

II.首先要了解清楚的问题
A.患者有无可能的感染灶？
败血症患者可能表现为体温低下。

寻找肺部感染、尿路感染或其他原因导致的菌血症的证据。

一项研究结果显示低体温的患者中有41%的患者合并严重的感染。

B.有无其他疾病病史？
甲状腺功能减退，低血糖以及肾上腺机能低下等疾病都可以表现为低体温。

酒精能促成环境诱导的低体温的发生。

C.诊室的设备如何？
患者是否有暴露在寒冷环境的病史或保暖不够？非常年幼和高龄的患者暴露在寒冷的环境中容易发生低体温。

D.患者有无服用药物？
巴比妥和吩噻嗪类药物能损伤下丘脑的体温调节功能。

酒精是一种血管扩张剂，也是中枢神经系统抑制剂，因此增加了人类暴露环境后发生低体温的风险。

胰岛素、甲状腺药物或类固醇药物的使用也可能导致低体温。

-阻滞剂和可乐定可损害人体对低体温的代偿能力。

III.鉴别诊断
A.败血症
必需除外菌血症。

B.环境暴露
患者是否在室外或无暖气供应的房屋内发病？这些患者通常合并酗酒，药物成瘾或精神疾病。

C.代谢异常
1.黏液性水肿：体温调节异常导致的低体温通常与甲状腺机能减退有关，可以同
时伴有昏迷等精神状态的改变。

通常存在诱因。

2.低血糖：很多情况都可造成低血糖（见低血糖）。

低血糖也可能与严重的败血症
或慢性酒精消耗引起的糖原储备缺乏，严重的肝脏疾病以及肾上腺皮质功能不全有关。

3.肾上腺皮质功能不全：可以急性或慢性。

患者通常有类固醇服用史。

肾上腺皮
质功能减退可以继发于转移性肿瘤或原发。

4.尿毒症：通过检测血尿素氮和肌酐水平可容易地排除。

5.垂体功能减退：可导致肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退，也可以造成低
血糖。

D.中枢神经系统功能异常
1.脑血管意外：寻找神经定位体征，如行动乏力或感觉缺失，单侧反射亢进或Babinski
试验表现为跖伸反射。

2.头部外伤：病史以及头部、眼、耳、鼻和头颈部的体检可以提示近期的任何头部外
伤
3.脊髓横断：体检时发现截瘫或四肢瘫痪这些患者体温调节中枢受损，容易发生低体
温。

他们本质上是不定温（非恒温）的。

4.Wernicke’s脑病：该疾病的特征为：眼肌麻痹，精神状态改变，共济失调。

常继发
于由于进食减少引起的VitB1缺乏，后者在美国多发生于慢性酗酒的人群。

5.药物成瘾：见II.D
6.其他：其他需要考虑的诊断可归纳为红皮病，蛋白质-热量营养不良以及神经性厌
食症。

IV.临床资料汇总
A.体格检查的关键
1.主要生命体征：通过直肠或膀胱的温度仪正确地记录中心体温；务必确认该
体温计为小刻度的体温计。

标准的温度计可能无法测量低于34.4℃（93.8℉）
的数据。

需牢记的是低血压和心动过缓常导致低体温。

2.皮肤：寻找冻疮、弥漫性红皮病、烧伤或胰岛素注射部位等证据。

色素沉着
（尤其在手掌上的皱褶处）提示原发性肾上腺皮质功能减退。

3.心脏：心音遥远、缓慢或听不到。

4.肺：呼吸浅慢。

寻找肺炎的证据。

5.腹部：肠梗阻常伴有低体温。

6.神经系统检查：寻找头部创伤的证据。

检查瞳孔反射；瞳孔通常反应呆滞对
光反射迟钝。

低体温时瞳孔对光反射偶尔也可以是正常的。

精神状态表现多
样，从反应迟钝到意识混乱或昏迷。

检查深腱反射，严重低体温时可以消失。

如出现缓慢的舒张相提示甲状腺功能减退可能。

B.实验室数据
1. 完成全血细胞计数：低温时可引起血液浓缩和白细胞溶解。

白细胞溶解或合并带纹中性粒细胞增多的白细胞减少症常提示败血症
2. 血小板计数：血小板计数低下常合并继发性死骨形成弥散性血管内凝血（DIC）。

低温或败血症都可以造成DIC（见血栓性血小板减少）。

3. 凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间（PTT）：延长的PT和PTT与DIC的表现一致，可以看做低体温或败血症相关的并发症（见凝血紊乱）。

4. 尿素氮和血肌酐：除外尿毒症。

尿素氮同肌酐的比值升高可继发于血液浓缩。

5. 葡萄糖：低血糖可能是造成体温低下的原因之一或与导致低体温的病因相关。

6. 甲状腺素（T4）和促甲状腺激素释放激素：你需要除外甲状腺功能减退。

甲状腺机能正常的疾病状态下，T4可以降低，但TSH多正常。

7. Cortrosyn激发试验：参见ACTH激发试验。

由于只显示氢化可的松的水平可能产生误导，但该试验只可用来排除肾上腺皮质功能减退。

对于严重甲状腺功能减退的患者，该试验还可用于检测肾上腺储备能力。

8．动脉血气（ABG）：大多数专家已不再主张在低体温状态下纠正动脉血气异常。

9. 血培养：除外败血症。

10. 血浆和尿液药物筛查：除外巴比妥类或酚噻嗪类等可能的用药史。

C.影像学和其他研究
1.X胸片：除外肺炎等感染灶。

在低体温的恢复期，肺炎同样是最常见的结果。

2.心电图（EKG）：心肌在低温状态下易受刺激造成传导异常。

ECG上可显示T波倒
置以及PR、QRS、QT间期延长以及QRS波群后特异性的J点抬高（Osborn波）。

当体温低于32℃(89.6℉)时发生心律失常的风险很高，因此持续性心电监护的十分
重要。

房颤最为常见。

3.交界性心动过缓也可以发生。

当体温低于30℃(86.0℉)时常出现室性心动过速和室
颤。

V.治疗计划
A.一般支持
1.对于中度/重度的低体温（<32℃），需给予重症监护。

确认患者的血流动力学稳定。

如发生室颤，需持续给予心肺复苏直至中心体温上升（见心肺骤停）。

在该情况下，患者出现的心跳停止不能被确认为死亡，只有在其核心体温接近正常后仍对心肺复苏无反应时才考虑为死亡。

2.如怀疑患者的低温状态是由于暴露于低温寒冷环境所造成的，建立静脉通路，更换
静脉补液，因为慢性低体温可导致容量缺乏，静脉液体可加温至43℃(109.4℉)。

3.其他的治疗措施取决于诊疗室的设备。

如果怀疑败血症，立即开始抗生素的使用。

4.如怀疑Addison’s病，静脉推注类固醇；当你怀疑粘液水肿性昏迷时，静脉推注甲
状腺素。

5.有些临床医师建议对所有低体温的患者给予100mg VitB1，1安瓿（50ml）50%右
旋糖溶液（D50）以及2mg钠洛酮（Narcan）。

当出现呼吸过慢或针尖样瞳孔时要考虑钠洛酮过量。

经验性给予右旋糖有一定的争议，因为在缺氧或缺血性昏迷的患者中，使用D50治疗与预后不良相关。

有些专家推荐只有当指尖血糖测量值低时才考虑静脉给予右旋糖。

B.复温技术
1.如低温是由于暴露在寒冷低温环境中造成的，用毛毯等隔热将患者从寒冷
环境中转移至医院。

轻度的无循环问题的低体温（体温在32.2℃~35℃）
可以通过被动复温治疗。

2.中等程度的低体温（体温在28℃~32.2℃）或严重的低体温（体温在<28℃）
应采取主动复温。

一些比较积极的复温技术存在争议。

采用电热毯给予积
极的外周复温，由于外周血管扩张可诱发低血容量休克或由于外周的寒冷
血液解冻流向中心时，核心体温继续下降形成“体温后降效应”。

外周复
温同样可能加重代谢性酸中毒。

2.正由于上述争议，所以当患者低温低于32℃（89.6℉）时，尤其是继发于寒
冷环境暴露所致的慢性低体温时，采取积极体内复温技术。

目前推荐使用的
积极体内复温技术包括吸入加温的氧气，静脉注入加热的液体以及体外循环
的使用。