各项评分
• 肌力：四级 肌力正常但肌力稍减弱 • 危险存在风险评估： 猝死，出血，昏迷，恐惧，愤怒，焦虑， 悲伤，口腔炎，肺部感染，泌尿系统感染 压疮，跌倒，坠床，烫伤导管滑脱，静脉炎。 • GCS评分： 睁眼 可自行睁眼 4分 语言 回答问题正确 5分 运动 可遵命动作 6分 共15分
一例多发伤患者的护理查房
康达医院ICU —王孟
多发伤的定义
• 指同一致伤因素作用下，人体同时或相继 有两个以上的解剖部位或器官受到 损伤，且至少有一处是可以危及生 命的严重创伤，或并发创伤性 休克者。
病史汇报
患者陈远宽，男，79岁，因“外伤后头晕头痛伴胸闷 半小时”于7-26 08:34入我科。 患者于7-26被车撞倒后跌地，被路人发现后即拨打 120送入我院，在我院急诊急查CT示：蛛网膜下腔出血 蝶窦内积血，左侧额部皮下血肿；X线示：右侧桡骨中 上段骨折。急诊拟“蛛网膜下腔出血，右侧肱桡骨骨折 收入我科。 患者入室是神志清，精神差，查双侧瞳孔等大等圆， 直径2.5mm对光反射迟钝。 治疗上予以保肝护胃，抗炎，营养脑细胞，维持有 效循环，内循环等对症处理。
病史汇报
07-27 06:00患者出现氧合低， 经翻身拍背吸痰但效果不佳。考虑为肺损伤 导致的肺功能不全， 引起的缺氧合并肺不张表现，予以气管插管。
气管插管的用物准备
一：根据病人的情况选择合适的气管插管； 二：喉镜、导丝、5ml无菌注射器、盘带、 胶布、牙垫、500ml灭菌注射用水、 型号适宜的无菌橡胶手套； 三：准备好所用的镇静药物（如丙泊酚）； 四：准备好吸引器、直径适宜的吸痰管、 呼吸机、呼吸机管路及螺纹管：
定时声门下吸引 做好口腔护理是防治VAP的重要措施之一。
气管插管的护理
肺部物理治疗 加强翻身拍背 扣背时，五指并拢，掌关节微曲，双手应自下 而上，由外向内，中等力量有节律拍打。 气囊的管理 压力：25~30mmHg。 作用：防止上呼吸道分泌物坠积和防止 机械通气时漏气。 气囊压力过大时，会使气囊压迫气道内壁导致 气管内壁缺血坏死。 气囊压力过小时，会使气囊不能有效封闭气囊 与气道内壁的间隙，导致通气不足。
病史汇报
7-28患者出现血压进行性下降，汇报医生后遵医 嘱予以“多巴胺”“去甲肾”等药物应用 但效果不佳，从右侧下腹腔内抽出约5ml 左右的不凝血并立即行超声检查 提示存在脾破裂的可能。
于当日09:28分送至我院手术室 在全麻下行剖腹探查，术程顺 利于当日11:34安返回室
病史汇报
患者回室时意识处于全麻未醒状态，查双侧瞳孔等 大等圆，直径2.0mm,对光反射迟钝。 保留腹腔引流管一根带入，气管插管 在位接呼吸机行机械通气。
并发症
• 蛛网膜下腔出血： 神经系统：1.迟发性缺血性障碍 2.再出血 3.脑积水 全身系统： 1.水，电解质紊乱 2.高血糖 3.高血压 4.深静脉血栓的形成 其他脏器： 1.胃肠道出血 2.心脏：心律失常 3.肺部：肺炎，肺水肿
并发症
• 脾切除术后：腹腔出血 膈下积液 脓肿 血小板增多症 脾热 呼吸系统并发症 胰瘘
供血 过滤血
储血 产生淋巴细胞 免疫功能
脾破裂的因素
左下胸、左上腹严重的外力打击 可造成脾损伤，脾破裂是发生于车 祸、运动意外、打架引起的腹外伤 中最常见的严重并发症。
临床症状和体征
体征 症状
腹膜刺激征， 移动性浊音， 腹胀，腹部肿块
腹部疼痛，失血性 休克症状
辅助检查
1.超声波检查： 脾挫裂伤 腹腔大量积液 2诊断性腹腔穿刺术： 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、 胆汁或浑浊液体； 实质性器官破裂可抽出不凝固血液。
气管插管的护理
呼吸道的管理 1.有效吸痰： 吸痰动作应轻快稳准，一次吸痰不应超过15秒，以免发生低氧 血 症，吸痰前后吸纯氧3min,吸痰过程中观察患者的心率 心 律 血压，血氧饱和度等，观察痰液的性质和量 粘稠度， 危重患者和分泌物多的患者，吸痰时不易一次吸净，应吸痰吸 氧交替进行。 痰液粘稠不易吸出者，吸痰前可用生理盐水2-5ml冲洗气道，待 几次通气后立即吸痰。 吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2 吸痰管插入深度以气管插管长度再延长1cm为宜。过长易损伤气 道黏膜，过浅不能吸净气道分泌物造成管端痰痂阻塞。
腹腔引流管的护理
1.妥善固定 方法:手术缝线、胶布“S”形固定于腹壁皮肤；引流 袋固定于 病服上，避免翻身、活动时牵拉脱出。 • 2.保持引流管通畅 避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出， 注意巡视，观察引流管的情况，定时向远端挤捏，防止管路阻塞。指 导病人变换体位时，注意调整引流管位置，避免牵拉及误拔引流管 • 3.密切观察引流液 注意观察引流液的色、性质、量、味，准确 记录24 h引流量，在术后早期(6 h)，重点观察引流液色和量，便于 及早发现术后腹腔内出血预防感染 . • 4.每日更换引流袋 • 5.拔管指征 一般腹腔引流管放置2~3 日，以无引流液，腹部B型超 声检查，病人各项体征正常，无积液即可拔管。 • 腹腔内引流管如2~3日不能拔除，则每2~3日转动皮管一次，以免长期 固定压迫造成继发性损失。
并发症
• 石膏：1.骨筋膜综合征 • 2.压疮：与石膏固定过紧，摩擦有关 • 3.废用性骨质疏松 • 4.化脓性皮炎：石膏包扎过紧潮湿有关 • 5.石膏综合征
各项评分
• 跌倒/坠床： 年龄1分，活动能力1分，自理能力1分， 药物应用（利尿剂，镇静安眠）1分， 跌倒病史1分，专科易跌倒疾病1分，共6分。 措施：床栏，警示标志，专人护理 • 压疮： 感知能力（轻度受限3分） 潮湿能力（偶尔潮湿3分） 活动能力（卧床不起1分） 移动能力（轻度受限3分） 营养摄取能力（不足2分） 摩擦力（有潜在问题2分），共14分。 措施：局部减压，翻身q2h,床单元的清洁干燥
•2.饮食护理： 清醒者可进食易消化
高维生素饮食，进食速度不宜过快， 以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志 不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高
绝对卧床休息4-6周。
质量、高维生素的流质食物。
护理要点
•昏迷及偏瘫病人,应加强皮肤护理
预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功 能位,并给予适当的被动活动。 •对烦躁不安等不合作的病人应加护 栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇 静剂。 患者如有头痛等应避免声光刺激， 必要时使用镇痛剂。
气管插管的护理
合理湿化：
湿化方法： 持续滴注，微量泵4-8ml/h； 间隔滴注，每隔10-30min滴入0.5~1 ml 雾化吸入：
呼吸机湿化器（最好） 人工鼻 湿化液：无菌蒸馏水和0.45%盐水。
湿化原则：以痰液稀薄，能顺利吸 出或咳出；套管内无痰栓；听诊气 道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸 通畅。
胸腔闭式引流管的护理
1.保持管道的密闭性和无菌， 更换引流瓶的时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格无菌 防止感染。 2.体位 置管后病人于半卧位，以利于呼吸和引流。 3.维持引流管的通畅 引流瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm.。任何情 况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免逆流引起感染。要定时观察引流情况， 水柱波动情况（正常水柱上下波动4-6cm). 4.妥善固定 运送病人时双重夹闭 5.观察 观察引流液的量 颜色 性状 水柱波动情况，并准确记录。 6.拔管指 症 48-72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小 于10ml，X线示肺膨胀良好 无漏气 病人无呼吸困难即可拔管。 7,。拔管后观察患者有无胸憋，呼吸困难，切口漏气，渗液，出血，皮下气 肿等
主要诊断
• • • • 蛛网膜下腔出血 脾破裂 左侧多发肋骨骨折 右侧肱桡骨骨折
定义
• 蛛网膜下腔出血 (Subarachnoidhemorrhage, SAH): 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓 表面血管破裂的急性出血性脑血管 病，血液直接流入蛛网膜 下腔又称为原发性蛛网膜 下腔出血。
蛛网膜下腔出血的评估和观察要点
处理原则
仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。
手术治疗
脾修 补术
部分脾 切除术
全脾切除术
脾切除术后的护理要点
• 1.观察有无内出血 • 常规测量血压 脉搏和血红蛋白的变化。 • 如有内出血倾向，应及时输血补液，如果确定持续性大 出血，则应考虑再次手术止血 • 2.脾切除术对腹腔内脏器的刺激较大（胃），所以应置胃 肠减压，防止胃扩张。 • 3.很多实施脾切除的病人，肝功能较差，术后应及时的补 充维生素 葡萄糖等， • 4.注意肾功能及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。 • 5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。 • 6.及时测量血小板计数50x10脾栓
•1.了解病人起病的原因.
•2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况.
•3.评估有无神经功能受损.
•4.了解既往史及用药情况.
•5.评估病人的心理状态.
•6.了解实验室检查情况.
护理要点
1.一般护理：无禁忌者头部稍抬高
15°-30°,以减轻脑水肿；尽量少搬 动病人，避免震动其头部；即使病人 神志清楚，无肢体活动障碍，也必须
患者回室后应该如何做
• 病人回室后安置好病人体位并心电监护，与手术室护士做 好床旁交接，了解患者术中情况（包括术中出血量及生命 体征情况）并签字； • 各项导管检查是否在位及引流通畅 并观察引流液的颜色及性状， 妥善固定引流管； 各项导管上好标示，腹腔引流管病人 应用大单覆盖患者躯干； 如患者烦躁应保护性约束，并遵医嘱 适当镇静。 严密观察患者生命体征及引流液的引流情况 并准确记 录。
病史汇报
• 患者现神志清，精神差，双回路给氧3L/min，查 双侧瞳孔等大等圆直径2.0mm对光反射 灵敏，治疗上予以抗生素，加强翻身拍 背，促进痰液排出等对症处理。
• 医嘱予以软食。
辅助检查
• 8-3查CT示： • 两侧下颈部、前胸壁、 侧胸壁皮下气肿； 左侧多发肋骨骨折