怎样鉴别良恶性甲状腺肿瘤？<1> 症状及体征：　良性甲状腺肿瘤患者一般无明显症状。

肿块呈圆形或椭圆形，大小不等，肿块活动度好，与周围组织，无粘连，随吞咽上下移动。

肿块表面光滑，边界清。

个别肿块大者可压迫气管，使气管、食管移位。

有时因肿块内出血，瘤体会突然增大，伴有局部胀痛。

　恶性甲状腺肿瘤患者常有颈部胀痛、紧迫感等不适感。

肿块一般质硬，不规则，边界不清，活动度差，部分患者早期伴颈淋巴结肿大；有些患者还可出现面部潮红、腹泻（1日10余次，水样泻，便前常有腹痛和急迫感，但无脓血便）。

肿块侵及邻近组织和器官，引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等。

　<2> 彩色B超检查：　不仅可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或为实质性，还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。

桥本氏甲状腺炎【概述】 桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis）通常也叫桥甲炎，桥本病，是一种自体免疫性疾病。

【诊断】一、病史及症状： 多见于30～ 50岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，部分以颜面、四肢肿胀感起病。

本病可分为八种类型： （一）桥本甲亢：患者有典型甲亢症状及阳性实验室检查结果，甲亢与桥本病可同时存在或先后发生，相互并存，相互转化。

（二）假性甲亢：少数可有甲亢的症状，但甲状腺功能检查无甲亢证据，TGAb、TMAb阳性。

（三）突眼型：眼球突出，甲功可正常，亢进或减退。

（四）类亚急性甲状腺炎型：发病较急，甲状腺肿痛，伴发热，血沉加快，但摄131碘率正常或增高，甲状腺抗体滴度阳性。

（五）青少年型：占青少年甲状腺肿约40%，甲状腺功能正常，抗体滴度较低。

（六）纤维化型：病程较长，可出现甲状腺广泛或部分纤维化，甲状腺萎缩，甲状腺功能减退。

（七）伴甲状腺腺瘤或癌：常为孤立性结节，TGAb、TMAb滴度较高，（八）伴发其它自身免疫性疾病。

二、体检发现： 甲状腺呈弥漫性或局限性肿大，质地较硬，且有弹性感，边界清楚，无触痛，表面光滑，部分甲状腺可呈结节状，颈部淋巴结不肿大，部分可有四肢粘液性水肿。

三、辅助检查： (1)早期甲状腺功能可正常，桥本甲亢者甲功轻度升高，随着病程进展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb阳性。

(2)甲状腺放射性核素显像有不规则浓集或稀疏区，少数表现为"冷结节"．(3)过氯酸钾释放试验阳性.(4)血清丙种球蛋白增高，白蛋白下降。

(5)甲状腺穿刺示有大量淋巴细胞浸润。

四、鉴别诊断: 应与其他原因引起的甲状腺肿、甲状腺炎芎鉴别。

【治疗措施】 甲状腺功能低下者用甲状腺片剂替代治疗，一般每日可给甲状腺片80～160mg或L-T4 100～300μg作用更稳定可靠。

年龄大，特别是伴有心血管病者，应从少量（甲状腺片10～20mg，L-T4 12.5～25μg）开始治疗。

【病因学】 1．病程中从患者血清中可检出效价很高的抗甲状腺各种成分的自身抗体。

如甲状腺微粒体抗体，甲状腺球蛋白抗体，以及一部分患者血清甲状腺刺激阻断抗体（TsBAb）值升高。

2．细胞免疫的证据是甲状腺组织中有大量浆细胞和淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成。

有母细胞（blasｔcell）形成，移动抑制因子和淋巴细毒素的产生，本病患者的Ｔ淋巴细胞是有致敏活性的，相应的抗原主要是甲状腺细胞膜。

3．有的患者同时伴随其他自身免疫疾病如恶性贫血，播散性红斑痕疮，类风湿关节炎、干燥综合征、I型糖尿病，慢性活动性肝炎等。

本病后期甲状腺功能明显低下时，临床上呈粘液性水肿。

患者的抑制性T淋巴细胞遗传性缺陷导致甲状腺自身抗体产生。

结合本病中尚有Ｋ细胞介导免疫，释放出包括淋巴毒素在内的可溶细胞，导致甲状腺细胞损害。

另外遗传因素与自身免疫的发病机制密切相关。

本病有家族簇集现象，且女性多发。

国外在HLA遗传因子研究中发现，欧美白人DBW3，DR5增加，而日本人则是DBW53出现频率较高。

【病理改变】 腺体大多呈弥漫性肿大，质地坚实，表面苍白，切面均匀呈分叶状，无坏死或钙化。

初期甲状腺腺泡上皮呈炎症性破坏、基膜断裂，胞浆呈现不同程度的伊红着色，表示细胞功能正常，并有甲状腺腺泡增生等变化，为本病的特征性病理。

后期甲状腺明显萎缩，腺泡变小和数目减少，空腔中含极少胶样物质。

最具特征的改变为间质各处有大量浆细胞和淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成，其中偶可找到异物巨细胞。

此外尚有中等度的结缔组织增生。

【临床表现】 本病多见于中年女性，表现为甲状腺肿，起病缓慢，常在无意中发现，体积约为正常甲状腺的2～3倍，表面光滑，质地坚韧有弹性如橡皮，明显结节则少见，无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。

晚期少数可出现轻度局部压迫症状。

本病发展缓慢，有时甲状腺肿在几年内似无明显变化。

初期时甲状腺功能正常。

病程中有时也可出现甲亢，继而功能正常，甲减，再正常，其过程类似于亚急性甲状腺炎，但不伴疼痛，发热等，故称此状态为无痛性甲状腺炎，产后发病则称为产后甲状腺炎。

但当甲状腺破坏到一定程度，许多患者逐渐出现甲状腺功能减退，少数呈粘液性水肿。

本病有时可合并恶性贫血，此因患者体内存在胃壁细胞的自身抗体。

　诊断　一、基本检查　1．甲状腺功能检查因病程不同而异。

　(1)血清 T4、 T3早期正常，但TSH升高；后期血清 T4下降， T3正常或下降，TSH升高。

　(2)甲状腺吸碘率早期正常或增高，但可被 T3抑制；后期吸碘率降低，注射 TSH也不升高。

　2．免疫学检查血中抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体(过氧化物酶)抗体(TMA)滴度明显升高，二者均大于50％(放免双抗法)时有诊断意义，可持续数年或十余年。

　3．其他检查血沉增快，可达100mm／h，血清白蛋白降低， r球蛋白增高。

　二、进一步检查　1． SPECT 甲状腺扫描分布均匀或不均匀，可表现为“冷结节”。

　2．病理学检查对于临床表现不典型，抗体滴度不高或阴性者，可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。

　三、诊断要点　1．中年女性，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，不论甲状腺功能如何均应考虑本病。

　2．血清TGA、 TMA滴度明显升高(＞50％)，可基本确诊。

　3．临床表现不典型者，需抗体滴度连续二次＞=60％，同时有甲亢表现者需抗体滴度>=60持续半年以上。

4．本病需与甲状腺癌鉴别，后者抗体阴性。

文献报道本病中甲状腺癌的发生率为5％－17％。

甲状腺肿瘤甲状腺的新生物称甲状腺肿瘤，有良性与恶性之分，是临床常见病、多发病。

其发病因为地区及性别的不同，有较大的区别。

一般而言，高原缺碘地区，本病的发病率高；就性别而言，女性甲状腺良性肿瘤的发病率较男性高2-4倍。

甲状腺肿瘤的发病中，可以是单发，也可以是多发，且良性的甲状腺肿瘤更为常见。

一、甲状腺良性肿瘤—甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下的颈部慢性病变。

发病的主要因素是由于长期的愤怒或忧郁愁闷，使肝气郁滞，进而津液，气血郁结凝滞，久聚成痰，气滞痰凝，痰气交阻，聚结于颈前而生成。

其次，还与水土，饮食、体质等因素有关，本病初期一般无明显症状，往往是在体检时Ｂ超发现，发现后，多数患者采取手术治疗或不治疗。

手术治疗术后极易复发，复发率高达98.2%，难以根治；不治疗（因为无明显症状：不痛、不痒），病程一长，成为难治之病，或恶化成甲状腺癌。

据有关资料：甲状腺腺瘤的癌变率高达10%-20%左右。

甲状腺腺瘤相当常见，常发生于40岁以下，以20-40岁女性最常见。

<一>、病理分类 1、滤泡状腺瘤：是最常见的一种甲状腺良性肿瘤，又分为：<1>胚胎型腺瘤。

<2>胎儿型腺瘤。

<3>胶性腺瘤,又称巨滤泡性腺瘤(最常见)。

<4>单纯性腺瘤<5>嗜酸性腺瘤 2、乳头状腺瘤：良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性，故又称乳头状囊腺病。

甲状腺腺瘤中，具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。

3、不典型腺瘤：比较少见，瘤体包膜完整，质地坚实。

4、甲状腺囊肿：根据内容物不同可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿。

5、功能自主性甲状腺腺瘤：瘤实质区可见陈旧性出血、坏死、囊性变、玻璃样变、纤维化、钙化。

瘤组织周界清楚，周围甲状腺组织常萎缩。

<二>临床表现： 1、甲状腺良性肿瘤除功能自主性甲状腺瘤以外多数见甲状腺孤立性结节，少数为多发性结节。

病程缓慢，临床上可以无任何自觉症状，多数在数月到数年甚至更长时间，因稍有不适或肿块达到1cm以上甚至更大而发现或无任何症状在常规体检时做B超而被发现颈部肿块。

多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地坚实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。

肿瘤一般在数厘米，巨大者少见。

巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官，如压迫气管，使器官移位。

有少数因瘤内出血流体会突然增大伴局部胀痛。

2、功能自主性甲状腺腺瘤多见于女性，患者往往有长期甲状腺结节的病史，早期多无症状或仅有轻度的心慌、消瘦、乏力，随病情的发展，患者表现有不同程度的甲状腺中毒症状，多数患者表现有甲状腺功能亢进症状，个别可以发生甲亢危象。

3、部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10-20%。

具有下列情况者，应当考虑癌变的可能性： <1>肿瘤近期迅速增大； <2>瘤体活动受限或固定； <3>出现声音嘶哑，呼吸困难等压迫症状； <4>肿瘤硬实，表面粗糙不平； <5>出现颈部淋巴结肿大。

<三>、实验室及其他检查： １、甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。

2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。

3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。

4、甲状腺各项功能多正常。

5、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。

甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。

<四>病因病机 中医认为，本病的发生于情志不畅、居处不宜、正虚邪踞关系密切。

1、情志不畅：忧愁、思虑、抑郁、愤怒，造成肝郁气结，肝失条达，肝木乘土，则脾不健运，痰湿在体内停留；或肝郁化火，炼灼全身津液成痰。