患有高血压、心血管疾病、贫血、癫痫、精神、神经、平衡机能失常、哮喘、四肢不全、色盲、听力疾病
‧ 酗酒、身体虚弱、情绪不佳、自觉不适者
□是□否□不需要8.已询问施工者无(填表说明3.)所列不适高架作业者
□是□否□不需要9.已通知施工地点主管或代理人。主管签名:___________
□是□否□不需要10.其它注意事项：_____________________________________
★检查项目由现场施工负责人填写。若有不合格者，须在备注栏说明已采取防范措施，经批准后方可施工。
备注：
1.申请人
签名：分机：
2.现场施工负责人
签名：联络电话:
3.部门经理□准予施工
□不准施工
签名：日期:
4.EHS部门
签名：日期：
填表说明：
1.流程：填写和作业前检查项目确认签名 → 现场施工负责人→ 部门经理批准 →EHS部门 → 施工。
2.第一联由申请施工的部门存档，第二联悬挂于施工现场备查，完工后由现场负责人交回EHS部门备案。
作业前检查：□是□否□不需要1.施工现场已加设围栏或安全告示。
□是□否□不需要2.作业地点下方安全。
□是□否□不需要3.梯子、施工架或平台稳固性良好。
□是□否□不需要4.已准备足够数量安全带或装好安全网。
□是□否□不需要5.施工梯架位置不会被门所撞到。
□是□否□不需要6.电气施工已完成安全检查。
□是□否□不需要7.使用工具袋、工具带或其它防止工具掉落措施。
高空作业许可证
工作名称
施工地点
作业人员及部门
工作内容：
施工时间：
年月日时分～
年月日时分
施工类型:□位于天花板或屋顶上方施工□踩在管线或钢梁上施工□在楼梯上使用梯子施工□脚手架施工
□位于2米以上无固定平台及护栏处所或开口旁需停留施工□外墙清洗□其它:
已有的安全设施：□安全帽□安全带□安全网□围护栏 □其它: