家长意见
签名年 月 日
班委意见
签名年 月 日
任课教师意见
签名
年 月 日
（注：至少得到6位以上班级任课教师同意取消处分方可申请取消处分）
班 主 任 对 其 表 现 的 鉴 定
签名年 月 日
年 级 意 见
签名年 月 日
政 教 处 意 见
签名年 月 日
学 校 意 见
签名年 月 日
注：此表双面打印，一式两份，年级主任、政教处各存档一份。
沙埔中学违纪学生处分撤销申请表
编 号： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
民 族
政治
面貌
所在班级
受处分时间
受处分原因
受处分种类应修德育学分源自已修德育学分撤销条件
□受处分后曾被评为校优秀学生 □受处分后修够德育学分
□受处分后为学校作出突出贡献
个人自我鉴定及突出表现
学生签字：
年 月 日
注：此表双面打印，一式两份，年级主任、政教处各存档一份。