损伤与腔梗疾病因果关系法医学鉴定一例摘要：目的：探讨损伤与疾病因果关系的法医临床学鉴定，提高在损伤与疾病因果关系的法医临床学鉴定中的认识。
方法：回顾性分析一例老年人颅脑损伤后发现存在腔梗进行损伤与疾病因果关系的法医临床学鉴定。
结果：该案例被鉴定人是一70岁高龄女性老人，有多年的高血压疾病病史，是腔梗疾病的好发人群，腔梗的存在与颅脑损伤无因果关系。
结论：腔梗是缺血性脑血管疾病之一，多发生于高龄、有多年高血压病史的患者。
腔梗由于病变很小，常位于脑相对静区，临床上多无明确神经功能缺失体征。
在诊断中常规辅助检查如颅脑ct也存在一定的缺陷，如表现在不同ct机的分辩率及扫描层距存在的差异、ct检查有时出现模糊效应等对诊断影响的因素，常不能对伤前就存在的腔梗病变作出诊断而造成漏诊，从而导致损伤与疾病因果关系的法医临床学鉴定的发生。
关键词：损伤；腔梗；因果关系；法医学鉴定abstract：objective：to investigate the causal relationship between injury and disease forensic clinical identification, increase in injury and illness causation forensic clinical identification of understanding. methods：a retrospective analysis of a case of elderly after head injury revealed the presence of lacuna damage and disease causation in clinical forensic medicine. results：the case of a70 years old female elderly hypertensive disease, has manyyears of history, is the cavity terrier illness onset crowds, lacuna exists and traumatic brain injury without causal relationship. conclusion：lacuna is one of ischemic cerebral vascular disease, occur in the elderly, has many years history of hypertension patients. lacunes due to a lesion is very small, often located in the brain is relatively quiet zone, no clear clinical neurologic deficit signs. in the diagnosis of routine examinations such as head of ct also has some defects, such as ct manifestations in different resolution and scanning interval difference exists, ct sometimes appear blurred effect on diagnostic factors, often can’t hurt existed before the lacuna infarction in making a diagnosis and result in missed diagnosis, leading to injury and illness causation forensic clinical identification of.key words:damage; cavity stem; causal relation; forensic medicine appraisal【中图分类号】d919.4 【文献标识码】b 【文章编号】1674-7526(2012)04-0008-021 案例资料2011年5月4日案件委托人介绍：2011年2月14日，其母亲汪某在路边被人撞倒至头部受伤，伤后在xx县中医院住院治疗，伤愈出院后于2011年5月2日在xx县人民医院作头颅ct复查发现右侧内囊后肢区存在腔梗，2011年5月4日作颅脑mri检查发现颅内多发性腔梗存在。
要求进行损伤与疾病（腔梗）因果关系的法医临床学鉴定。
xx县中医院住院病历记载：2011年2月14日17时10分，患者汪某，女性，70岁，xx县xx镇人，因被人撞倒致头部受伤三小时伴头部伤口流血入院。
伤后无昏迷、呕吐，感头痛、头昏。
入院时查体：血压160/100mmhg。
神志清醒，双侧瞳孔等大等圆、光反射存在。
后顶部有一约4cm长流血伤口，伤口深至帽状腱膜层。
四肢运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
伤口作清创缝合处理。
入院后作两次颅脑ct检查未见明显异常。
于2011年2月21日临床治愈出院。
计住院治疗7天。
入出院诊断：头皮挫裂伤。
2011年5月2日在xx县人民医院作头颅ct复查发现右侧内囊后肢区腔梗存在，2011年5月4日作颅脑mri检查发现颅内多发性腔梗存在。
2011年5月4日在我所作法医活体检验：被鉴定人汪某自行步入法医鉴定室，步态稳健，一般情况尚好。
测血压160/100mmhg。
神志清醒，精神尚好，言语流畅，对答切题，查体合作。
顶枕部头皮有一长3.5cm横向创口愈合瘢痕。
双瞳孔大小正常、光反射敏感。
颅神经（-）。
四肢肌力、肌张力正常。
病理征（-）。
追问既往有高血压病史多年，间断口服降压药治疗，有间断性头昏症状。
法医学阅片：复阅xx县中医院住院期间两次颅脑ct片未见明显异常；2011年5月2日xx县人民医院颅脑ct复查片见右侧内囊区存在腔梗灶；2011年5月4日xx县人民医院颅脑mri片见脑内多发性腔梗灶存在。
鉴定结论：腔梗疾病的存在与颅脑损伤无因果关系。
2 讨论本案例中造成被鉴定方要求作损伤与疾病因果关系鉴定的原因，是因为被鉴定人头部损伤后在住院期间作颅脑ct检查未发现明显异常，也就是没有发现腔梗病变存在，而在受伤两个多月后作ct检查发现有腔梗病变。
作为被鉴定方要求作损伤与腔梗疾病因果关系的法医临床学鉴定有客观理由。
本案例中在对损伤与腔梗疾病因果关系的法医临床学鉴定中，就需要从下述几个方面如腔梗的概念、腔梗的病理生理、腔梗的发病基础、腔梗的临床表现、腔梗的检查手段以及颅脑损伤的程度等用医学知识作出分析说明，从而鉴别颅脑损伤与腔梗疾病有无因果关系存在。
脑腔梗在临床上较为常见，就是通常所说的腔隙性脑梗塞，属于脑梗塞（脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗塞、多发性脑梗塞、短暂性脑缺血发作）的一种特殊类型，多发生在基底节区。
是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙[1]。
其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。
多发生于高龄、有多年高血压病史的患者。
临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。
部分多发性脑腔梗，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。
该病的诊断主要依据ct或mri检查明确。
ct和mri等神经影像学的广泛应用使本病临床诊断已无困难[2]。
腔梗的客观检查手段主要是依赖ct和mri。
目前认为mri在早期诊断脑梗塞方面优于ct，ct检查有时因模糊效应的出现可造成脑梗塞的误诊、漏诊[3]，腔梗因病灶更小则更容易造成漏诊。
本案例中被鉴定人受伤后在xx县中医院住院期间作两次颅脑ct未见明显异常，而受伤后两个多月在xx县人民医院作ct复查发现右侧内囊后肢区有一腔梗灶，再作mri检查发现脑内有多处腔梗灶存在。
上述不同医院的ct检查结果和同一家医院不同检查设备的检查结果差异，说明不同医院ct机的分辨率和扫描层距之间存在差异，(上接第8页)并说明比ct机分辩率高的mri是确诊腔梗的首选设备。
故颅脑ct检查当为阴性结果时并不能完全排除脑内就不存在有腔梗样细小病灶存在。
外伤性脑梗塞（梗塞范围大）虽能发生,但与有明确的颅脑损伤严重伤情有关，且临床症状表现明显。
而因颅脑损伤单引起腔梗病变的发生目前国内权威性文献资料尚无明确支持。
本案例被鉴定人虽然头部有明确外伤伤情，但伤情轻微仅为头皮裂伤，且受伤当时至伤后两个多月时间都无中枢神经系统受损症状和体征出现，此说明造成头皮裂伤伤情的外力尚未造成脑实质的损害。
而被鉴定人自身存在有发生腔梗的发病基础（高龄、有多年的高血压病史），此符合引起腔梗病变发生的发病基础。
受伤住院期间作ct检查未发现有腔梗灶存在，原因不排除与xx县中医院ct机性能等因素有关，且可能因ct检查时出现模糊效应而造成脑腔梗灶的漏诊。
损伤与腔梗疾病因果关系的法医临床学鉴定案例少见，但在伤时伤后作常规颅脑ct检查后结果存在差异时又最容易引起损伤与腔梗疾病因果关系的法医临床学鉴定委托。
本案例从两家医院不同的神经影像学检查结果中引导出损伤与腔梗疾病因果关系的鉴定委托，鉴定过程中就需要对被鉴定人所受颅脑损伤的程度、临床表现与体征及神经影像学检查资料等方面进行综合分析，而不能只凭某次检查结果就作出鉴定结论，只有这样才能作出合理并且能够使被鉴定人接受的法医临床学鉴定结论。
参考文献[1][2] 王维治.神经病学.第5版.北京:人民卫生出版社,20046:141[3] 高元桂,蔡幼铨, 蔡祖龙.磁共振成像诊断学.北京:人民军医出版社,2007,5:198。